【关键词】白血病；椎体骨结核；误诊
1临床资料 患儿，女，8岁，因“胸腰疼痛2月余”入院。患儿2月前因胸腰疼痛、跌倒到当地医院就诊，查CT提示:右肺肺结核、椎体骨结核、T12、L2椎体压缩性骨折，遂到当地结核病医院行正规抗结核治疗1月余病情无明显好转，住院期间发现红细胞逐渐减少，家人急转外地大医院行骨穿检查，诊断为急性淋巴细胞性白血病（L2）为进一步治疗而来我院。查体：生命体征平稳。神清，精神可，体查合作。被动体位，坐时要双手支撑，不能站立及行走，面色苍白，全身皮肤稍苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结如花生米大，质软，活动度好，无压痛。心肺无异常。腹部平，软，肝右肋下2cm,质软，无压痛，脾肋下刚及，胸骨无压痛，胸10-腰2压痛明显，双下肢肌力、肌张力正常。入院检查，血常规WBC2.7×109/L,N23.3%,L72.3%,RBC3.5×1012/L,HGB104g/L,HCT0.3,PLT179×109/L。外院病史提供提示PPD试验（+++），有肺结核病人接触史，多次痰涂片未发现结核杆菌，结核抗体阴性，ESR25mm/L。入院后复查胸腰部CT：①右下肺近膈面见斑片、点状钙化灶，余肺未见明显实质性病变。纵膈内气管前后肺门见淋巴结钙化灶。②脊柱T10～L5各椎体普遍性骨质疏松，骨质密度减低，椎体形态变扁，并见弥漫多发略呈囊状骨质破坏，结合临床考虑为白血病浸润可能性大。复查ESR34mm/L，再次骨穿检查，骨髓细胞学检查结果：急性淋巴细胞性白血病。白血病确诊，予VDLP方案化疗。患儿入院治疗7d后已无明显胸腰疼痛，13d后自觉腰部有力，坐时可不用双手支撑，16d后扶能落地行走，28d后双手撑腰能自行落地行走，淋巴结于治疗后逐渐缩小，1月后未触及。35d后诱导治疗结束，复查骨髓细胞学：未见幼稚淋巴细胞。其他检查提示完全缓解。予开始第二阶段CAM巩固治疗。4d后疗程结束，患儿无不适表现，予出院。1月后患儿一般情况可，再次入院化疗。
2讨论 脊柱椎体结核的诊断依据是：根据结核病接触史、结核菌素试验、肺结核的存在以及其特殊症状（早期结核中毒症状，再出现局部症状，如：疼痛、脊柱僵直、特殊姿势甚至驼背畸形）及X线检查［1］。 急性淋巴细胞性白血病典型病例根据病史、血象和骨髓象可作出诊断，约有1/4患儿以骨或关节痛为起病的主要症状，这是由于白血病细胞侵润骨膜、骨质或骨膜下出血所致［2］。 本例患儿起病以胸腰疼痛为主要表现，伴有进行性活动障碍，跌倒后到当地医院就诊，病初血常规未见明显异常，PPD试验（+++），有肺结核病人接触史，当地医院诊断为:右肺肺结核、椎体骨结核、T12、L2椎体压缩性骨折。经予正规抗结核治疗1月后病情无明显好转，虽然PPD试验（+++），有肺结核病人接触史，但住院期间多次痰涂片未发现结核杆菌，结核抗体阴性，ESR25mm/L,缺乏结核病诊断的有力证据，且胸腰疼痛持续存在，进一步证实抗痨治疗无效,更应进一步寻找病因。而患儿经在我院诊断为急淋后予化疗，效果明显，症状消失，这也是从治疗上再次印证急淋诊断。 结合相关报道文献学习，患儿腰痛特点与刘海清等报道的16例以骨、关节痛为首发症状的小儿白血病中骨、关节痛的特点［3］相似;也与谢跃琦等报道15例以骨、关节痛为早期表现的小儿白血病有以下临床特点［4］相符。本例患儿误诊原因考虑:①病例早期症状单一不典型,无特异性，且有支持结核病诊断的某些证据;②临床医生对小儿白血病认识不足,警惕性不高。因此临床上凡遇到骨关节疼痛诊断骨结核，抗结核治疗效果不佳者,应高度警惕白血病可能，并及时进行骨髓细胞学检查，可减少误诊，使患儿得到及时、正确的诊断和治疗。
【参考文献】 ［1］胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［Ｍ］．第7版．上册.北京：人民出版社，1009． ［2］胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［Ｍ］．第7版．下册.北京：人民出版社，2202-2203． ［3］刘敏清,陈亚玲.以骨关节痛为早期症状的小儿白血病16例［Ｊ］.中国小儿血液,2001，6（1）:37-38． ［4］谢跃琦，陈桂芳．骨、关节痛为早期表现的小儿白血病15例分析［Ｊ］．中国小儿血液与肿瘤杂志,2006，1（1）:26-27．
