化脓性关节炎

　　原则是早期诊断，及时正确处理，尽量保全关节功能。　　1．全身治疗全身治疗与药物治疗同化脓性骨髓炎。　　2．局部治疗急性期的治疗：　　（1）患肢制动：应用石膏、夹板或皮肤牵引等方法，将患肢固定于功能位，以减轻患肢肌肉痉挛而引起疼痛，防止感染扩散，防止畸形及病理性脱位，减轻对关节软骨面的压力及软骨破坏。一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的自动或轻度被动活动，以恢复关节的活动度。后期X线片显示，关节软骨面已有破坏及骨质增生，关节强直已不可避免时，应保持关节于功能位，使其强直于功能位。　　（2）关节穿刺冲洗关节穿刺除用于诊断外也是重要的治疗措施，其目的是吸出渗出的关节液，及时冲洗出纤维蛋白和白细胞释出的溶酶体等有害物质，避免对关节软骨造成不可逆的损伤，同时局部注入抗生素。　　每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注人选定的抗生素，如果抽出液逐渐变清，局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失体温正常。此法对浆液性或浆液纤维蛋白性关节液者有效。如果治疗及时得当，关节活动度可完全恢复。　　对于浅表的大关节如膝关节，可用套管针做关节穿刺，经穿刺套管插人两根塑料管或硅胶管，留置在关节腔内。退出套管，用缝线固定两根管子，以防脱落，一根为灌注管，每天注入抗生素溶液或生理盐水2000～3000ml，另一根为引流管，连接持续负压装置。连续冲洗一吸引还可使关节腔保持一定的液体充盈，避免关节粘连。　　如果抽出液性质逐渐恶化变得更为浑浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应及时切开引流。　　（3）关节镜灌洗术对于穿刺关节抽出有脓液者，或明确诊断后全身及局部治疗2～3天无效者，可行关节镜灌洗术。穿刺成功后，向关节内注入生理盐水，顺套管插人关节镜，常规检查关节内部滑膜及内部结构，必要时可以钳取组织作病理检查。镜检后，用灌洗液反复灌洗，直至排除液清洁为止。灌洗完毕后．排尽关节内液体．注入抗生素溶液2～3ml，拔除关节镜，缝合加压包扎。　　（4）关节切开引流术：急性化脓性关节炎，在发病5～7天后，病理改变进入脓性渗出期，关节腔穿刺已吸出脓液，或经上述治疗抽出液性质恶化成为浑浊甚至脓性，已找到敏感的抗生素时，应及时切开排脓，彻底清除关节腔内的坏死组织、脓苔、纤维组织粘连块，尤其附着在关节软骨表面的纤维蛋白沉着物等，应用生理盐水反复冲洗干净后，置人敏感的抗生素，做一期切口缝合。也可采用持续冲洗引流方法，关节腔内留置两根硅胶管。术中术后抗生素持续冲洗吸引，一般维持两周后拔管。　　对急性化脓性关节炎行切开排脓病灶清除后采用抗生素置人一期缝合或闭合式持续冲洗一吸引疗法，能起到下列作用：控制感染和防止关节软骨面破坏；减轻脓液或渗出液刺激滑膜组织引起的疼痛，有良好的止痛作用；清除关节软骨表面的纤维蛋白凝结块，为关节功能的恢复创造良好的条件，减轻因感染和脓液刺激引起的关节周围软组织的疼痛和肌肉痉挛，减轻关节软骨面的压力，从而避免和防止关节软骨的进一步破坏，及因肌肉和关节周围软组织挛缩所引起的畸形。　　恢复期的治疗：　　（1）有控制的关节活动及功能锻炼，局部炎症消退后，及早开始肌肉收缩锻炼，如无不良反应，即可开始主动活动，以防止关节粘连，有助于关节功能恢复。但应注意关节局部炎症情况，活动不能过于频繁，以免炎症扩散或复发。　　（2）牵引关节已有畸形时，应用牵引逐步矫正。不宜采用暴力手法，以免引起炎症扩散或复发。　　（3）后遗症的治疗：严重的化脓性关节炎，在治疗过程中未采用有效的预防畸形措施，治愈后常后遗有畸形。严重畸形有功能障碍者，需行手术治疗：　　1）对关节强直于功能位，无明显疼痛者，一般无需特殊治疗。　　2）关节强直于非功能位，或陈旧性病理性脱位未能复位，对功能有严重影响者需行矫正术，但手术必须在炎症控制1年以上方可进行。否则将招致炎症的复发。即使手术在炎症控制1年以上进行仍有诱发局部感染的可能，不过是感染的可能较小而已。　　对髋关节畸形或脱位可做股骨转子间或转子下截骨术矫正畸形，术后石膏固定，不用内固定。对膝关节畸形可做胫骨高位截骨术，或关节切除加压融合术。　　对肩关节畸形可做肱骨上端截骨术或关节融合术，使肩关节处于功能位。对肘关节畸形可做肘关节切除术或关节成形术。　　3）两侧关节畸形，若两侧均强直于功能位，对工作和生活造成不便，可选一侧做成形术，使之能活动；另一侧不做任何手术，保留其稳定性，便于负重。　　4）关节纤维性强直伴有疼痛者，应根据患者的年龄、性别、职业、强直部位、畸形程度等，选用关节成形术或关节融合术。　　另附一：　　关节穿刺吸引术关节穿刺对关节炎和关节损伤的诊断和鉴别诊断有着重要意义，根据抽出关节液的量、颜色、透明度、粘稠度、糖含量、蛋白含量、镜下检查或细菌培养，能较可靠地诊断并鉴别出关节炎的性质。抽得脓液或分泌物作涂片检查和细菌培养，若为阳性，不仅可以确定诊断，同时可明确致病菌种类及对药物的敏感性，以作为治疗的依据。穿刺时应尽量吸净关节内积脓或积液，以减低关节内张力，使疼痛减轻，并可防止关节血管栓塞，关节软骨破坏。关节穿刺吸引后，可向关节注入有效广菌谱抗生素，以达到早期治疗的目的。　　1．器械及物品准备应准备一个穿刺吸引盘，包括：　　（1）碘酒、酒精和无菌生理盐水，（2）无菌棉球、棉签和纱布块；（3）0．5％或1％普鲁卡因溶液（4）22～24号注射针头及14～16号穿刺针头各l～2个　　（5）5ml及lOml注射器各1个；（6）量杯；（7）玻璃片和培养管（瓶）t（8）无菌巾和手套；（9）胶布和绷带；（10）准备注入的抗生素溶液。　　2．穿刺吸引部位（1）肩关节：肩关节脓液积于前方，常用的穿刺部位以喙突外侧及三角肌内缘之间进入为宜。　　（2）肘关节：常用穿刺部位为肘后外侧，在尺骨鹰嘴与肱桡关节之间进入。　　（3）腕关节：常用的穿刺部位为腕背鼻烟窝的内侧进入。　　（4）髋关节：常用的穿刺部位为髋关节前侧，即腹股沟韧带与股动脉交角的外下1．5cm进入。[Page]　　（5）膝关节：常用的穿刺部位为膝前髌骨外上方，向内下刺人．（6）踝关节：常用的穿刺部位为踝关节前侧，在胫前肌与内踝之间进入。　　3．操作步骤（1）选好穿刺点，并在皮肤上作一标记。　　（2）一切操作均在严格无菌条件下进行，与无菌手术一样进行皮肤灭菌及铺无菌巾。　　（3）用24号注射针头在穿刺点以0．5％～1％普鲁卡因3～5ml先注入皮内作一皮丘，尔后再缓缓注入皮下筋膜下和关节囊。　　（4）用20号穿刺针头连接20ml的注射器自穿刺点刺人关节腔，针头进入关节腔时，可觉到阻力消失。轻轻回吸，若证实有脓液（关节液），则固定住针头和稳住注射器进行吸引。若脓液稠，或坏死组织块阻塞针头不易吸出时，可自该针头向关节内注人少许生理盐水，尔后再吸引。另外可自关节周围向穿刺点挤压，辅助将关节内脓液、分泌物或积液尽可能吸净（5）结合临床和脓液特点选用适合的抗生素溶液l～2Im注入关节腔，尔后将针头拔出。　　（6）用无菌棉球压盖穿刺点，并用胶布固定。若病变为下肢关节，穿刺的关节周围用棉垫包裹，并用弹力绷带包扎，术后用牵引或石膏托制动。若为上肢关节，以三角巾悬吊，或外展架制动。　　（7）穿刺抽出液应作涂片检查及细菌培养。　　另附二：　　化脓性髋关节炎化脓性髋关节炎的治疗越早越好，但因化脓性髋关节炎的早期诊断仍存在有一定的困难，且与周围软组织感染不易分辨，所以当怀疑有化脓性髋关节炎者，应早期按化脓性髋关节炎治疗，同时积极进行检查，以免延误治疗时机。　　1．大剂量抗生素的应用全身治疗除给高蛋白、高维生素饮食，输血补液外，抗生素应用是一项重要措施，应根据感染细菌的种类及药物敏感情况，使用大剂量高效抗生素治疗。　　因此，在使用抗生素之前应先做血液及关节液的培养及药物敏感试验。在培养未明确之前，不能等待，应先选用l～2种广谱抗生素治疗，且使用大剂量。当细菌培养及药物敏感试验已明确后，则根据细菌敏感的药物，选用大剂量高效抗生素治疗。　　2．髋关节穿刺抽液抗生素注入在化脓性髋关节炎的早期，浆液渗出期和浆液纤维蛋白渗出期，可以进行髋关节穿刺抽液并注入抗生素治疗。但因髋部肌肉肥厚，关节位置深在，这种治疗方法往往不适宜多次反复进行，故应谨慎进行，若效果不佳，应改用其他治疗方法。　　髋关节穿刺术前侧途径：在腹股沟韧带中点以下2cm，再向外2．5cm左右处，与皮肤垂直进针刺人关节。通常股动脉位于腹股沟韧带的中点，可作为寻找穿刺点向导，但须注意勿将其损伤。　　（2）外侧途径：在股骨大转子下缘的前面与下肢纵轴呈45。角进针，紧贴股骨颈前面向内上方推进，约刺入5～lOcm左右，可达关节腔。注意不要穿破关节软骨面，以免引起股骨头或骨盆的感染。　　（3）后侧途径：在股骨大转子中心与髂后下棘连线的中、外l／3交界处进针。　　3．切开排脓，病灶清除，抗生素置人一期缝合术，组织脓肿位于后侧时可选用后侧切口，位于前、外或内侧时，可以采用前外侧入路。　　（1）手术适应证：急性化脓性髋关节炎病后5～7天，虽广谱抗生素治疗，但全身症状仍未改善，关节腔内穿刺吸出液体为脓性，且细菌培养后已确定致病菌及敏感的抗生素者。　　（2）麻醉：选用硬膜外麻醉或全身麻醉。　　（3）体位：取髋关节前外侧切口时，病人仰卧，患侧髋部垫高；后侧入路时，病人取侧卧位。　　（4）手术操作步骤：采用前外侧手术途径，即smith一。petersen切口。切口起自髂嵴中份，沿髂骨外唇向髂前上棘前进，此段为切口的髂骨部分。再由髂前上棘对准髌骨中点向下延长，到大腿中部向外呈弧形，称股骨部分。　　于切口的股骨部分沿切口方向切开阔筋膜在脂肪层中找出股外侧皮神经，游离后牵向内侧。于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙深层显露出股直肌上部。　　髂骨部分的操作是沿髂嵴外唇将阔筋膜张肌和臀中肌的起点切断，再以骨膜剥离器骨膜下剥离髂骨外板，用干纱布填塞止血。然后，切断止于髂嵴的三层腹肌和起于髂嵴内唇的髂肌，以骨膜剥离器骨膜下剥离髂骨内板，亦以纱布填塞止血。对儿童病人，为了减少出血和避免髂骨嵴骨骺受损伤可不剥离髂骨内板。　　于髂前上棘处剥下缝匠肌和阔筋膜张肌的起点，将髂骨部分和股骨部分切口连接在一起，分别将缝匠肌和阔筋膜张肌向内、外牵开，游离股直肌上部，将股直肌腱在髂前下棘以远lcm处斜形切断，游离该肌的深层，切勿损伤进入肌肉的血管、神经。向下翻转股直肌并适当固定。　　分离股直肌深层的筋膜和脂肪组织，可以看到旋股外动、静脉的分支。可不处理这些血管而显露出髋关节囊的前部。用骨膜剥离器推剥关节囊外脂肪和髋关节囊肌肉，向内推开髂腰肌和耻骨肌，则露出耻骨上支及关节囊的内缘、下缘。将阔筋膜张肌和臀中、小肌向外牵开，以显露关节囊的外缘。显露关节囊后用空针作试验性关节穿刺，抽出脓液后将关节囊T形切开，可见脓液流出。由髋臼和股骨头间以弯剪剪断圆韧带。[Page]　　将髋关节稍屈曲、内收并尽量外旋患髋使股骨头脱出。然后将关节腔内的坏死组织、纤维蛋白凝块、脓苔作彻底清除。仔细检查股骨头和髋臼软骨面是否完整，有否软骨下病灶。若发现可一并清除。对不健康的滑膜组织应予以切除。待清除干净后，用生理盐水反复冲洗关节腔。彻底止血后，将大剂量敏感的抗生素放入关节腔内，逐层关闭切口。　　（5）术后处理：术后除继续全身大剂量应用敏感的抗生素及支持疗法外，患肢应行皮肤牵引。　　4．切开排脓，病灶清除加闭合性持续冲洗一吸引疗法（1）手术适应证：急性化脓性髋关节炎病后7～12天，或患者就诊更晚者。关节腔内穿刺吸出粘稠的脓液，或关节软骨已有破坏；或化脓性骨髓炎合并髋关节化脓性关节炎者；估计进行切开排脓病灶清除，抗生素置人一期缝合不易成功者。　　（2）麻醉：选用硬膜外麻醉或全身麻醉。　　（3）体位：多采用髋关节后侧人路，病人取侧卧位。　　（4）手术操作步骤：切口起始于髂后上棘的下外方约5cm，与臀大肌肌纤维走向平行向外向下，直至股骨大转子的后上角，然后沿股骨大转子后缘向下延伸5cm。切开皮肤及臀筋膜后，顺切口上部分开臀大肌纤维，直分至髂胫束的后部。将分开的臀大肌向上、下牵开，显露出坐骨神经及髋关节的外旋肌。内旋髋关节，将梨状肌、上秆肌、闭孔内肌及下肌的肌腱在紧靠其附着于股骨大转子窝之处切断。向内翻开上述各肌，保护好坐骨神经。此时髋关节囊已被显露。用空针管作关节腔穿刺，抽吸脓液，送细菌培养。　　T形切开关节囊，彻底清除病灶，用生理盐水反复冲洗关节腔。选用内径0．8～1．Ocm的硅胶管2根，在每根管的一端剪3～4个侧方小孔，一根作冲洗管，放在关节腔前方；另一根作吸引管，放置于关节腔后方。两根管分别引出皮肤之外，并在皮肤作缝针固定。　　然后逐层缝合切口。　　（5）术后处理：　　1）术后继续应用大剂量敏感抗生素。　　2）术后患肢皮肤牵引3～4周。　　3）自术中放置冲洗管开始，即应进行冲洗吸引，以免血块堵塞管道。术后起至2日内仅用生理盐水冲洗，滴注速度应快些，每日5000～10000ml。术后第3日开始用抗生素溶液冲洗。冲洗和吸引一般持续2周，冲洗吸引的时间长短应根据吸引出的液体细菌培养结果而定，一般认为细菌培养2～3次阴性，即可拔管。拔管前2日停止注入冲洗液，但继续负压吸引，次日若病人无明显炎症复发现象可拔出吸引及冲洗管。　　5．牵引在化脓性髋关节炎治疗过程中的重要作用化脓性髋关节炎常并发髋关节脱位或半脱位、股骨头或髋臼的破坏，股骨颈病理性骨折及髋关节畸形等，都与患肢未进行牵引或牵引不正确有着密切关系。因此，对化脓性髋关节炎的治疗必须进行正确的牵引，以解除关节间隙的压力，防止此并发症的发生。　　由于髋关节周围的肌肉强大，形成股骨头与髋臼间的压力及髋关节囊较厚的关系，当发生化脓性髋关节炎时，由于滑膜组织充血、水肿发生血运障碍及脓液内溶解蛋白酶的侵蚀作用，很易发生髋臼及股骨头软骨的破坏；当圆韧带及关节囊破坏时，可产生病理性脱位；股骨颈破坏时，可以发生病理性骨折或骨骺分离。因此，对化脓性髋关节炎进行正确的牵引治疗是重要的措施之一。　　6．原发病灶的治疗在化脓性髋关节炎的发病过程中，相当一部分病人的原发病灶是由化脓性骨髓炎所引起的，在治疗这一类化脓性髋关节炎的同时，也同样要重视对化脓性骨髓炎的治疗，特别对髋关节附近的化脓性骨髓炎更要重视，它不但能引起化脓性髋关节炎，还直接影响化脓性髋关节炎的治疗。因此，在做髋关节切开引流的同时，要考虑做化脓性骨髓炎的开窗引流，病灶清除，否则必然影响化脓性髋关节炎的治疗。　　7．后遗症的治疗对髋关节屈曲、内收位强直的病人可行whitmann手术或髋臼截骨术。对非从事体力劳动的患者要求活动关节者也可采用改良Batchelot・手术。对肢体短缩者可行肢体延长术。对股骨头及髋臼已破坏较重，严重疼痛者可行髋关节融合术。