由于长期高血糖有利于细菌在体内生长，加上糖尿病人细胞免疫功能低下，中性粒细胞功能异常使吞噬和杀菌力降低，单核细胞活力下降，抗体生成减少等原因，使大部分患者易发生胆道感染，从而诱发胆结石形成。同时长期糖尿病患者由于植物神经病变，使胆囊的收缩功能下降，张力减退，胆汁郁积也易于形成胆道感染，胆结石形成。最后，糖尿病人由于长期营养代谢异常，容易导致体内胆固醇和胆盐比例失衡，也易于胆结石形成。最近统计显示，糖尿病患者一生中有50％的机会必须接受手术治疗，约有5％的病人需要行急诊手术，其中以急性化脓性胆管炎为主［1］。糖尿病患者的低免疫力状态及长期病变所致的血管、神经、肾脏病变，使大部分患者易合并心衰或肾衰。急性化脓性胆管炎全身炎性反应激烈，发病前常有长期胆道梗阻和肝功能损害。另外急性化脓性胆管炎所致胰高血糖素、皮质醇、生长激素等升高，从而对抗胰岛素的作用，进而诱发糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷发生。两者的共同作用，易迅速引起感染性休克和全身多器官功能衰竭。本组病人中有一例因两病的相互影响而致感染性休克死亡，另一例则发生肝肾功能衰竭死亡。
3.2围手术期处理
3.2.1术前准备：术前应迅速了解患者糖尿病的轻重及原治疗情况，迅速检查心肝肾功能，测定血糖、尿糖、酮体、血气分析及心电图。留置双腔中心静脉导管以利于测定血容量及快速补液。我们应用胰岛素与补液分开的方法，中心静脉中一腔用微量输液泵输入普通胰岛素，当血糖＞14mmol/L时，由于考虑到两病的协同作用，控制胰岛素的输入速度为0.15～0.2IU/kg.h。大于常规糖尿病酮症酸中毒时小剂量胰岛素法的0.1IU/kg.h。中心静脉导管的另一腔根据血糖情况决定补液的性质，当血糖＞14mmol/L时，补充0.9％的生理盐水或木糖醇，并按晶体：胶体为4：1的比例补充胶体如贺斯、氨基酸等，间断的补充新鲜血浆有利于预防感染性休克的发生。当血糖＜14mmol/L时，补液用5％葡萄糖，输液速度为100～150ml/h。每小时需复查血糖、尿糖、酮体。观察血糖的控制情况，预防低血糖发生。当血PH＜7.1时应补充碳酸氢钠，同时应注意补充电解质，积极抗炎。经这样处理后，一般3～5h能快速控制血糖，为急诊手术赢得时间和条件。一般认为复查血糖稳定在14mmol/L以内、酮体阴性时方可进行手术［2］。
3.2.2术中治疗：经积极抗休克，纠正水电解质紊乱，控制血糖后应尽早手术治疗。文献报道本病在发病24h内手术者病死率最低，72h以上出现严重并发症后被迫手术者死亡率剧增［3］。手术的原则是抢救生命，胆管减压，建立通畅引流。尽可能减少创伤，缩短手术时间。有条件的医院可行急诊PTCD建立胆道外引流后再进一步手术。本组急诊行PTCD共9例，顺利完成8例，其中1例因穿刺后胆道大出血而中转手术，总成功率88.9％。同时术中应注意控制血糖。本组手术病人术中每小时监测血糖、尿糖一次，均波动在11±2.8mmol/L范围内，未发生术中严重并发症，所以我们认为该范围的血糖手术较安全。
3.2.3术后治疗：术后72h内继续经中心静脉补液，早期应用有效、广普抗生素如罗氏芬、复达欣等，以后根据胆道细菌培养结果选择敏感的抗生素。注意静脉高营养补充，按50～60kcal/kg,能量的提供主要靠脂肪乳和蛋白。应用普通胰岛素按RI:Glucose=1:6～8,维持血糖在9～11.5mmol/L，尿糖＜（++）。并注意维持水电解质平衡和酸碱平衡。72h后，可以进食者胰岛素改用皮下注射。此时应注意观察真菌感染。总之，急性化脓性胆管炎起病急、变化快。糖尿病更进一步加重其病势的发展。该病死亡率占良性胆道疾病首位。有报道该病非手术治疗死亡率为70％［4］。伴有糖尿病基础时应更高。所以积极控制血糖、维持水电解质和酸碱平衡，掌握手术时机及早手术时最佳方案，有条件的医院开展急诊PTCD可以降低为手术期风险。
［1］何三光，夏志平，田利国．中国外科专家经验文集［M］．沈阳出版社，2000.109-117．
［2］HirshIB,McGillJB,CryerPE,etal.Perioperativemanagementofsurgicalpatientwithdiabetesmellitus［Ｊ］.Anesthes，1991，74（4）:346．
［3］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．北京：人民卫生出版社，1992.1399-1402．
［4］刘永雄．重症急性胆管炎的诊断与预后指标［Ｊ］．实用外科杂志，1990，10（12）:618．
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