急性动脉栓塞

急性动脉栓塞

急性动脉栓塞acuteanterialembolism高世明：《现代医院诊疗常规》急性动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流停顿在口径相似的动脉内，造成血流障碍。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。原有数据库资料常见的栓子为血栓。空气、脂肪、恶性肿瘤组织、胆汁、羊水等栓子少见。绝大多数动脉栓子来源于心脏，以风湿性心脏病最为常见，约有3/4患者伴有心房纤颤，其它有二尖瓣狭窄、心肌梗死，人造心脏瓣膜等。原有数据库资料栓子一般多堵塞动脉分叉处，下肢较上肢多见，股动脉分叉处的发病率最高，其次是腹主动脉和N动脉的分叉处，在上肢偶发生干肱、腋、桡、尺动脉。栓子嵌塞于动脉后，其远侧动脉内的血液即部分或完全中断，引起远侧血管及其侧支血管的缺血性痉挛，血管壁营养障碍，随后内膜发生退行性变和栓塞的动脉近、远侧处继发血栓形成。如肢体远侧侧支循环缺乏，肢体仅出现缺血现象。段志泉：《外科学・第四版》动脉栓塞的肢体常有特征性的："5P"征：疼痛（pain）、麻痹（paresthesia）、运动障碍（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。动脉栓塞的症状轻重，决定于栓塞的位置、程度、侧支循环的开放作用，以及对全身影响等因素。（一）疼痛：是最早出现的症状，较严重，疼痛发作时都位于阻塞平面处，后延及远侧，伴有触痛。（二）感觉运动障碍：由于周围神经缺血引起患肢远端呈袜套型感觉丧失区，近端有感觉减退区，再近端可有感觉过敏区，感觉减退区平面低于栓塞平面。严重缺血时可出现麻痹，出现不同程度的手足下垂。（三）皮肤苍白：由于缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白，如某些部分尚存有血液，则在苍白的基础上，有散在的岛状紫斑。患肢厥冷，浅表静脉萎陷。（四）动脉搏动减弱或消失：在栓塞平面以下，动脉搏动消失或减弱，而栓塞近端的动脉搏动反而加强，有时由于管壁的传导作用，使动脉搏动传到栓塞以远部分。吴在德：《外科学・第六版》（五）皮肤温度改变：栓塞远侧肢体因供血不足，皮肤温度降低并有冰冷感觉。用手指自趾（指）端向近侧顺序检查，常可扪对骤然改变的变温带，其平面一般要比栓塞平面约低一手宽的距离，对栓塞部位的定位有一定临床意义。如腹主动脉末端栓塞者，约在双侧大腿和臀部；髂总动脉栓塞者，约在在腿上部；股总动脉栓塞者，约在大腿中部；N动脉栓塞者，约在小腿中部。（六）动脉栓塞的全身影响：栓塞动脉的管腔愈大，全身反应也愈重。伴有心脏病的病人，如果心脏功能不能代偿动脉栓塞后血流动力学的变化，则可出现血压下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞发生后，受累肢体可发生组织缺血坏死，引起严重的代谢障碍，表现为高钾血症、肌红蛋白尿和代入谢性酸中毒，最终导致肾功能衰竭。原有数据库资料四肢动脉发生动脉栓塞后（特别在下肢），肢体常出现剧烈疼痛，开始时疼痛位于阻塞水平，以后延及远侧，肢体活动时则疼痛加剧，肢体的皮色苍白，以后变为青紫斑点状，最后可发生坏疽。患肢栓塞远侧的皮温较低，感觉和运动功能障碍，如感觉异常、麻木、肌肉无力、麻痹等。一般的肢体缺血水平低于栓塞部位一个关节，如栓塞发生在股总动脉，则下肢组织缺血的水平相当于膝关节以下的水平，肢体远侧动脉搏动消失，浅静脉萎瘪。吴在德：《外科学・第六版》（一）皮肤测温试验：能明确变温带的平面。（二）超声多普勒检查：探测肢体主干动脉搏动突然消失的部位，可对栓塞平面作出诊断。（三）动脉造影：能了解栓塞部位，远侧动脉是否通畅，侧支循环状况，有否继发性血栓形成等情况。在确定诊断的同时，还应针对引起动脉栓塞的病因作相应的检查，如心电图、心脏X线、生化和酶学检查等，以利于制订全身治疗的方案。段志泉编《外科学・第四版》有器质性心脏病，尤其有心房纤颤、动脉硬化的患者，如突然出现肢体疼痛，具有"5P"症状者，其诊断基本成立。辅助检查如血管多普勒、动脉造影等检查可进一步确定诊断。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）有心血管系统疾病，或有心脏、血管手术史。（二）有5P征：即疼痛（pain）、感觉异常（panesthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。（三）彩色多普勒血流检查：能探测动脉搏动，测定流量，可以准确地诊断出栓塞的位置。此外，它还可以作节段性测压，了解缺血病变的严重程度。（四）动脉造影：是诊断动脉栓塞的最准确的方法，能了解栓塞部位、远侧动脉是否通畅，侧支循环状况，有否继发性血栓以及静脉回流情况。原有数据库资料根据临床病象，诊断一般并不困难，如不能确诊，可采用皮肤测温计测定皮肤温度变化，超声血流描记测定动脉血流情况。诊断不肯定而考虑手术取栓，可作动脉造影，以明确诊断和栓塞部位。原有数据库资料四肢动脉栓塞须与动脉血栓形成和急性广泛型髂股静脉血栓性静脉炎相鉴别。高世明：《现代医院诊疗常规》、段志泉：《外科学・第四版》（一）手术治疗：手术方法主要是取栓术。手术时间越早越好，发病后12小时以内手术效果最佳；术前肝素50mg静注，术中可再给30mg；采用Fogarty气囊导管取栓，必要时直接暴露动脉切开取栓；术后患肢出现肿胀，肌组织僵硬、疼痛，应及时作肌筋膜间隔切开术；如肢体已坏疽，待界限分明后再作截肢术。Fogarty气囊导管取栓操作简便、安全，疗效较好，取栓效果与发病时间关系密切，发病时间越短，取栓效果越好，因为较长时间的血栓，已有机化倾向，与内膜关系紧密，取栓较困难，即使将血栓取出，也易损伤内膜，形成继发血栓。目前研究认为：只要肢体无明显坏死，即使发病时间较长，也不应放弃手术，有患者在发病1个月后取栓获得成功。取栓中应注意对残余血栓的取出，有条件可采用血管镜下帮助判定取栓的干净程度。术后根据发病时间、术中情况决定应用抗凝、溶栓方案。一般应用低分子量肝素0.4ml，每日2次，皮下注射，辅以低分子右旋糖酐500ml，日1次静滴，共7天。取栓术后应密切注意防治："肌病肾病性代谢综合征"（高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿以少尿、无尿，是肾功能损害的表现）的发生，常规应用甘露醇等，监测尿量，注意肾功能的改变。（二）非手术治疗：适应证：①因伴其它疾病或同时有脑或内脏栓塞而使病人处于濒危状态，不能耐受手术。②较小动脉栓塞，如趾、指动脉栓塞。③适用于N动脉和肱动脉分支的栓塞，病情难以忍受手术的患者，肢体已经坏疽者。1．一般处理：保持患肢稍低于心脏平面，一般为15o。2．防止血栓延伸：（1）抗凝治疗：0.5%肝素溶液10ml，栓塞近端动脉内注射，每天1次；或肝素50mg，静注，每天3次；（2）抗血小板疗法：低分子右旋糖酐500ml，每天1次，静滴；阿司匹林、潘生丁口服；（3）溶栓疗法：尿激酶动脉或静脉注射，治疗量可用到40万u，每日二次，静脉滴注，同时也要做好实验室的监测，如凝血酶原时间、纤维蛋白原测定等。发病时间越短，溶栓效果越好，一般对3天以内的效果较好。目前也有经股动脉插管至血栓处连续点滴尿激酶或患肢股动脉穿刺局部应用尿激酶，取得了较好的疗效。3．解除血管痉挛：（1）0.1%普鲁卡因500-1000ml静滴，每天1次；（2）罂粟碱30mg肌注或静注，每天2次；（3）交感神经阻滞。原有数据库资料治疗要点确诊后，应迅速处理，积极改善病人全身情况和心脏功能，防治休克。（一）如病人全身情况尚好，发病时间在6-8小时内，肢体组织无坏疽，无其他严重病变（如脑栓塞_及心脏功能代偿尚好等情况下，均可用fogorty球囊导管行动脉取栓术，术后应用右旋糖酐40和抗凝剂2周，以防继发血栓形成，待病情恢复后，即考虑对风湿性心脏病左房室瓣狭窄进行手术治疗，以杜绝栓子的来源，防止栓塞再出现或发生在其他部位（如脑栓塞）。（二）非手术疗法包括将患肢安置在略低于心脏水平的位置，以增进患肢动脉的血供。患肢保温但禁忌热敷。为防止动脉内血栓延伸和深静脉内继发血栓形成，在急性期应采用肝素及双香豆素类衍化物等抗凝剂，如栓塞发病在3天以内，亦可采用尿激酶或链激酶溶栓剂，以溶解新鲜血栓。为解除血管痉挛和促进侧支循环的建立，可用针刺疗法：解痉药如0.1%普鲁卡因静脉滴注，妥拉唑林或罂粟碱口服或静脉注射，或交感神经阻滞术。右旋糖酐40静脉滴注，以防止血栓延伸并改善微循环。此外，亦可用中药脉络宁或丹参静脉滴注、肌内注射。如肢体远端组织已坏疽，且与健康组织分界线清楚者，需作截肢术或截趾术。1．段志泉编《外科学・第四版》，人民卫生出版社，2002，P4082．高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P5163．原有数据库资料