侧裂入路手术治疗基底节区血肿

文章内容：36侧裂入路手术治疗基底节区血肿郭睿李牧王守伦【摘要】目的:评估经侧裂入路手术治疗基底节区血肿的临床疗效.方法:6例基底节区血肿均采用经侧裂入路手术治疗.结果:死亡9例,死亡率15.0%.其余5例预后按日常生活能力分级方法进行测评,1级5例,2级8例,3级8例,4级2例,5级8例.结论:经侧裂入路治疗基底节区血肿疗效安全,可靠,具有易于暴露血肿,脑损伤轻微的优点.【关键词】外侧裂;基底节;血肿【中图分类号】651.11【文献标识码】【文章编号】1671―7163（2006）01―0036―02,,（.,300192）【】:.:60.:9,15.0%.51（）-.5,81,18田,12\,8.:-..【】];;基底节区血肿是高血压脑出血中最常见的一种类型,常导致较高的死亡率及病残率.目前治疗基底节区血肿多采用经皮质切开径路,其暴露血肿不充分,损伤大.作者自2002年1月～2004年2月经侧裂人路切开岛叶治疗高血压基底节区血肿60例,取得较好的疗效,现总结如下.1临床资料1.1一般资料:病例选择标准如下.（1）高血压基底节区血肿,血肿量≥40;（2）人院时发病不超过24;（3）不伴有出凝血功能障碍等并发症.本组共60例,男39例,女2例;年龄38～72岁,平均58.8岁.入院时患者均有血压增高,有高血压病史者48例.发病至手术时间3～15,平均8,其中6内手术28例,7～12手术2例,13～15手术11例.根据昏迷评分,3分以上2例,9～12分23例,3～8分35例;不完全偏瘫15例,完全偏瘫45例;单侧瞳孑散大2例,双侧瞳孑散大25例.术前均经检查确诊.血肿量用多田公式计算,40～602例,60～804例,80以上25例.1.2手术方法:全身麻醉,头托固定头部,头部偏向收稿日期:2005.06-10作者单位:天津市第一中心医院神经外科300192作者简介:郭睿（1973一）,男,主治医师,学士学位,研究方向:颅内肿瘤,脑血管病健侧5.,抬高5.,后仰5..对2例血肿量40～60者,采用标准翼点人路,成形4×6骨窗;39例血肿量大于60者,采用扩大翼点人路,成形8×10骨窗.弧形剪开硬膜,显微镜下打开侧裂蛛网膜池,注意保护好侧裂血管,棉片牵开侧裂,到达岛叶皮质.在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶约1,深入约1～2即可达到血肿腔.使用微型吸引器头,低负压吸引,镜下直视吸出血凝块.对于血肿破人脑室者,术中尽量清除脑室内血肿.冲洗血肿腔后,确认无活动出血,可不放置引流管,根据脑组织肿胀程度决定是否去除骨瓣.术后立即复查头颅,对血肿清除不满意者,二次手术;对一侧脑室内局部残存血肿者,在患侧脑室内置外引流管;对双侧脑室部分填充或脑室铸形者,采取双侧脑室外引流术.1.3术后处理:全部病例术后转入,监测病情变化.控制血压:收缩压控制在140～160,舒张压控制在90～100.常规应用抗炎,止血,脱水,抑酸等治疗,控制肺感染,消化道出血,电解质紊乱等并发症,加强营养支持.2结果2.1血肿清除情况:术后立即复查头颅,计算残余血肿量并与术前比较.血肿清除达80%以上者2006年第卷第期..48例（80%）,60%～80%者12例（20%）.后者中4例（6.7%）因占位效应明显,行二次手术治疗,术后血肿清除达80%以上.60例患者术后24～28再次复查头颅,未见血肿再次扩大.2.2预后:死亡9例（15.0%）,均为术前评分小于8分,双瞳孑散大患者,其中5例死于中枢衰竭,4例死于严重肺感染.其余51例病人随访6～12个月,预后按日常生活能力分级方法进行测评:1级（完全恢复）5例,2级（部分恢复或可独立生活）8例,3级（需人帮助,扶拐可行）18例,4级（卧床但保持意识）12例,5级（植物生存）8例.3讨论基底节区血肿是高血压脑出血中最常见的一种类型,常导致较高的死亡率及病残率.手术治疗高血压基底节区血肿的目的主要在于:清除血肿,降低颅内压,使受压的神经组织有恢复的可能,防止和减轻出血后的一系列继发病理变化,打破危及生命的恶性循环.作者认为,采用经侧裂入路治疗基底节区血肿的手术方法,既克服了'传统经皮层切开入路损伤大的缺点,又能达到直视下彻底清除血肿,止血彻底的效果.本组6例病人,死亡9例（15.0%）,余51例预后按日常生活能力分级方法进行测评:1级5例,2级8例,3级18例,4级12例,5级8例,取得良好疗效,优于传统手术方法.影响高血压脑出血预后的因素较多,与手术时机,术前意识状态,血肿量,全身状况,术前术后血压情况以及术后并发症的预防等多项因素有关.本组患者之所以优于其他资料,可能与下列因素有关:（1）经侧裂入路通过外侧裂这一自然问隙,手术路径明显缩短,有利于暴露术野.（2）经侧裂入路将侧裂池等脑池开放,显着降低颅内压,基本消除了为暴露血肿而对脑组织进行过分牵拉造成的损伤.（3）经侧裂入路仅损伤少量岛叶脑组织,不会因手术造成神经功能缺失.而皮质造漏不同,该入路会损伤颞37叶皮质,屏状核,豆状核,内囊等结构,造成永久性神经功能缺失.（4）经侧裂入路在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶,不损伤相应血管,而皮质造漏会闭塞皮质深部血管,造成术后缺血性脑水肿,脑软化.（5）经侧裂入路路径短,在显微镜照明下术野暴露良好,清除血肿,止血彻底,减少了残余血肿对局部脑组织压迫及在液化吸收过程中对周围神经组织的进一步损伤.注意事项及操作要点:（1）应尽早手术治疗,清除血肿,降低颅内压,阻断序贯产生的病理变化.（2）分离侧裂时,动作要轻柔,注意血管保护,可仅用脑棉,不用脑压板牵拉脑组织.达到充分暴露.（3）清除血肿时,按顺序逐步深入,随时用脑棉保护血肿壁.发现活动出血,双极电凝止血,对于与脑组织粘连紧密血凝块,切勿强行撕脱,可电凝后锐性分离.（4）对于术后是否去除骨瓣应视患者不同情况而定,若术后脑肿胀不明显,完全可缝合硬膜,保留骨瓣.（5）术后应控制血压,收缩压控制在140～160,舒张压控制在90～100,防止再次出血.综上所述,经侧裂