关键词：骨肿瘤；淋巴瘤；诊断；化学疗法；辅助；放射疗法；辅助
【摘要】目的 探讨原发性骨恶性淋巴瘤的诊断标准、治疗方法和预后的关系。方法 回顾性分析此瘤36例，均无特殊的临床与影像学表现，原发于骨骼而无任何其他组织起源的证据。均经病检，特别是免疫组化检测，确诊为原发性骨恶性淋巴瘤。B细胞源性24例（核裂细胞型11例，无核裂细胞型8例，混合型5例），T细胞源性12例（多形T细胞型6例，淋巴母细胞型3例，透明T细胞型3例）。结果 手术治疗19例，术后放疗9例，化疗6例。诊断性活检术17例，确诊后单用放疗6例，单用化疗6例，放、化疗4例，住院期间死亡1例。出院后随访2～14年，获得随访结果31例，2年内死亡12例，现存活19例，五年与10年生存率分别为37.5％（12/32）与15.6％（5/32）。结论 病检和免疫组化是确诊与分型的重要手段。治疗以放、化疗为主，辅以手术，可根据免疫表型选择不同的化疗方案。
ClinicalReviewof36CasesofPrimaryMalignantLymphomaofBone
HUYunzhou,HUJiang,ZENGJiancheng,etal.
DepartmentofOrthopaedics,FirstUniversityHospital,WestChinaUniversityofMedicalSciences,Chengdu610041
【Abstract】ObjectiveStudyondiagnosticcriterionandtherelationshipbetweentreatmentandprognosisofprimarymalignantlymphomaofbonetoimprovethelevelofdiagnosisandtreatment.Methods Thirty-sixcasesofprimarylymphomaofbonewerereviewed.Allwereconfirmedbyhistologicalexaminationandimmunohistochemicalstaining:TheywereofB-celloriginin24cases（cleavedcellin11,noncleavedcellin8,mixedtypein5）,T-celloriginin12cases（multimorphologicT-cellin6,lymphoblastin3,andclearT-celltypein3）.Results Surgerywasperformedin19cases（afteroperation,radiotherapy9,chemotherapy6）,biopsy17（amongthem,radiotherapy6,chemotherapy6,radiotherapypluschemotherapy4,Onediedinhospital）.Follow-upwasavailablein31cases（deathwithintwoyears12cases,survival19cases）.The5yearand10yearsurvivalrateswere,37.5％（12/32）and15.6％（5/32）,respectively.Conclusions Histologicalexaminationandimmunohistochemicalstainingareimportantindiagnosisandsubclassificationofprimarymalignantlymphomaofbone.Radiotherapyandchemotherapyaremaintreatmentforthistumor,andsurgeryisanadjuvantmeasure.Differentprotocolsofchemotherapycouldbechosenaccordingtodifferentimmunotypes.
【Keywords】Boneneoplasms Lymphoma Diagnosis Chemotherapy,adjuvant Radiotherapy,adjuvant
原发性骨恶性淋巴瘤是一种很少见的结外淋巴瘤。1901年Wieland[1]首先描述此瘤的表现；1932年Oberling等[2]将此瘤命名为网状细胞肉瘤以区别于Ewing肉瘤；1939年Parker等[3]首先报告17例骨网状细胞肉瘤，从临床病理角度确立了本瘤的诊断，此后国外已屡见报道；1956年周人厚等[4]首先在国内报告；1986年刘子君等[5]分析首组病理；1993年WHO骨肿瘤组织学分类为骨恶性淋巴瘤[6]。由于它的多样性（multiplicity）或称异质性（heterogeneity），造成诊断困难，个别病例的诊断在国内不同单位间也有分歧。为了提高诊治水平，现总结我院1970～1996年诊治的36例病例资料。
资料与方法
复习我院骨科1970～1996年出院登记的骨恶性淋巴瘤58例，除去病检资料不全者9例，住院期间发现有表浅淋巴结、纵隔或腹腔淋巴结肿大者8例，疑白血病骨浸润3例。住院时无表浅淋巴结与肝脾肿大，腹腔与纵隔无包块，外周血白细胞总数正常，淋巴细胞不超过40％，而病检报告为骨恶性淋巴瘤者38例。经3名病理医生按1985年成都会议分类方案与诊断标准，重复观察，有的补做免疫组化检测，重新分类，通过LCA检测结果均为阳性，最后符合骨恶性淋巴瘤病理诊断者仅36例。
36例中，男23例，女13例。年龄12～62岁，平均40.5岁。单发30例，其中位于脊柱12例，骨盆9例，股骨5例，肱骨3例，肩胛骨1例。多发6例，其中1例同时侵犯左侧肱骨、肩胛骨、第7肋骨及髂骨；1例同时侵犯顶骨、枕骨、上颌骨和锁骨。病程3个月～2年，平均11.8个月。均有患部疼痛，逐渐加重，活动受限，叩压痛，10例有肿胀，6例有肿块。位于脊柱者中1例完全截瘫，5例不完全截瘫，5例有神经受压体征。36例中，6例有畏寒发烧，盗汗，重度贫血。32例查血沉和碱性磷酸酶，30例升高。18例骨显像显示病变区均有核素浓聚。24例做骨髓涂片检查未见异常。
影像学检查包括36例X线检查，8例CT和4例MRI，表现多有不规则、边界不清楚的溶骨性破坏和不同程度的反应性骨质增生，但无特异性。10例位于长骨者，最早的X线特征是髓腔部分破坏，并有小区域松质骨的侵蚀，逐渐变成大部分受累，进而破坏骨皮质，广泛性虫蚀样溶骨性破坏（图1～3），4例病理骨折，4例有轻度骨膜反应和软组织肿块；12例位于脊柱者，11例为椎体溶骨性破坏压缩变扁，椎间隙基本正常（图4），3例有椎旁软组织肿块影，8例肿瘤侵入椎管压迫脊髓或神经根；14例位于扁骨者在骨质疏松的基础上出现溶骨性破坏，由点状虫蚀样到大片溶骨性缺损（图5），少数有散在成骨。
1 右股骨髁上大片溶骨性破坏，无增生及骨膜反应 图2 右股骨大转子部不规则虫蚀样骨破坏，有点片状溶骨区 图3 左肱骨上段广泛不规则溶骨性虫蚀样破坏伴软组织肿块影 图4 T8椎体溶骨性破坏，病理性压缩变扁，密度不均，椎间隙正常（a为正位X线片，b为侧位X线片） 图5 左髂骨体与髋臼大片溶骨性破坏缺损，软组织肿块影小，未见成骨
治疗与结果
36例中手术治疗19例，其中肿瘤椎体切除脊髓减压椎体钉固定与植骨或骨水泥填塞5例，肿瘤椎体切除脊髓减压椎间嵌入植骨1例，肿瘤椎弓切除Lugue环固定1例，肿瘤边缘性切除12例。术后局部放疗9例，全身化疗6例，未做放、化疗4例。肿瘤诊断性活检术17例，确诊后单用局部放疗6例，单用全身化疗6例，放、化疗4例，未治疗1例。
36例肿瘤标本病理分类：B细胞源性24例，其中核裂细胞型11例，无核裂细胞型8例，混合型5例；T细胞源性12例，其中多形T细胞型6例，淋巴母细胞型3例，透明T细胞型3例。住院期间有1例T3～4椎体破坏椎旁软组织肿块伴完全性截瘫者，病检误诊为结核，按结核治疗，病情加重，再次病检方确诊为T细胞性恶性淋巴瘤大细胞间变型，术后截瘫无恢复，未用放、化疗，1.5个月后死于肿瘤广泛扩散，全身衰竭。另1例确诊后未治疗出院服中药。其余34例症状减轻，病情好转，截瘫者截瘫部分恢复出院。
随访2～14年，获得随访结果者31例，出院后3个月内5例不全截瘫的患者截瘫完全恢复。出院后2年内肿瘤复发、扩散和转移者15例，其中未再治疗而死亡12例，最短生存9个月，最长生存2年，平均生存15.6个月。复发后再化疗者3例均有效。现31例中生存2～4年良好者7例，5～9年良好者7例，10～14年良好者5例，五年与10年生存率分别为37.5％（12/32）与15.6％（5/32）。
一、发病情况
原发于淋巴结的恶性淋巴瘤最多见，但在淋巴结外淋巴网状组织与任何器官均可发生。淋巴结外恶性淋巴瘤的生物学习性与淋巴结内基本相似，但以非何杰金淋巴瘤为主，何杰金病很少见。消化道是结外淋巴瘤的常见部位，原发于骨者少见，根据美国1973～1975年统计原发性骨恶性淋巴瘤仅占结外淋巴瘤的4.8％，全身骨骼均可受累，任何年龄均可发病，但文献报告以骨盆、股骨、脊柱和下颌骨多见，40岁以上多发[7]。据国内冯乃实等[8]统计，骨恶性淋巴瘤占恶性骨肿瘤的4.4％，男多于女（34/12），年龄以30～60岁为多，部位以骶骨、锁骨、胸骨和胫骨为多。本组占同期恶性骨肿瘤的4.2％，男多于女（23/13），平均年龄40.5岁，部位以脊柱和骨盆为多。此瘤常为单发，亦可多发。本组单发30例，多发6例，多发者的比例较Ostrowski等[9]报告的略小。随着免疫组化的广泛应用，诊断水平不断提高，此瘤的真实发病情况将会进一步被认识。
二、诊断标准
在骨组织发生恶性淋巴瘤时，应尽力确定其为原发性抑或继发性，我们复习文献[1－10]，并根据本组资料认为诊断原发性骨恶性淋巴瘤的标准为：
（一）肿瘤的首发（甚至唯一的）部位或症状必须在骨骼，并经病理组织学检查（包括免疫组化），诊断为恶性淋巴瘤，即使到了中、晚期，肿瘤发生扩散或转移时，一般其发展规律是依次由原发骨骼到邻近组织或附近淋巴结，再到肝、脾、骨髓，最后到外周血。本组首发部位或症状均在骨骼，出院随访中发生扩散或转移者，均符合上述规律，而免疫酶标检查，白细胞共同抗原（CD45）36例均为阳性，B细胞抗体（CD20）24例阳性，T细胞抗体（CD45RO）12例阳性，单核细胞抗体（MAC387）均阴性，能够排除Ewing瘤、小细胞骨肉瘤、转移性神经母细胞瘤和小细胞未分化癌等易混淆的肿瘤，病理诊断骨恶性淋巴瘤无疑（图6）。
6 a 肿瘤为弥漫性小细胞浸润，并见星空现象×100 b 高倍镜下见瘤细胞胞浆稀少，核有沟裂形成，核膜厚，欠光滑，染色质粗，部分细胞核仁明显，免疫组化B细胞标记阳性 ×400 （二）临床及其他各种辅助检查未发现其他组织系统有原发肿瘤。本组各例的X线检查、B超、CT、MRI、骨显像、淋巴结活检、外周血及骨髓涂片等检查，除骨破坏外，未见白血病或骨以外的淋巴瘤，能排除其他部位淋巴瘤的骨扩散或骨转移，以及白血病的骨浸润。 （三）发现骨破坏6个月后，才有其他部位恶性淋巴瘤的症状和体征。本组病例发病6个月内未出现其他处恶性淋巴瘤的症状和体征，仅有单骨或多骨破坏性病变，在其他部位无任何造血组织受累。 若骨、淋巴结或/和软组织病灶并存，或发现骨病灶6个月内出现淋巴结和软组织病灶；若原发于淋巴结或/和软组织的淋巴瘤确诊后才出现骨病灶，临床上都应诊断为继发性骨恶性淋巴瘤，为恶性淋巴瘤的骨侵犯。 三、治疗与预后 此瘤对射线和药物均敏感，本组活检术后单用放疗6例，单用化疗6例，放、化疗4例，经随访此16例中疗程足够者13例效果均良好，其中2例多发者单用化疗，现已生存12年良好。根据本组资料和文献报告[9－12]，我们认为此瘤的治疗原则应以放疗和化疗为主，辅以手术治疗，但具体治疗方案应根据每一个具体病例在作出明确诊断后，视恶性程度的高、中、低，是单发还是多发而定。局部放疗多用于早期而局限的病变以及手术后的辅助治疗，多主张在4～5周时间，前者用大剂量（40～55Gy），后者用中剂量（30～35Gy）。全身化疗多用于多发性以及手术后或放疗后辅助治疗，化疗方案根据免疫表型和临床分期不同可选用COPP、CHOP、COMP和CHOA等。T细胞性宜采用以MTX为主的方案，因易于复发，治疗时间宜长，疗程15～32个月。B细胞性宜采用以高剂量CTX为主的方案，治疗时间宜强烈而短暂，疗程6～12个月。手术适用于诊断性活检、病理骨折需重建稳定性和脊髓受压瘫痪需切除减压者。 本病的预后较其他恶性骨肿瘤好，据Ostrowski等[9]报告，五年与10年生存率分别为58％和53％，Shoji等[10]报告五年与10年生存率分别为48％和43％，本组五年与10年生存率，仅分别为37.5％与15.6％，分析疗效不令人满意的原因为：（1）诊断延误，治疗不及时。本组36例无一例术前明确诊断，一般都在术后2～3周确诊后才开始放、化疗。（2）治疗方案不规范，没有根据组织分类和肿瘤分期来合理选择不同的治疗方案。本组70～80年代以手术治疗为主，化疗多用COPP方案；90年代以放、化疗为主，化疗多用CHOP方案。（3）未做放、化疗或化疗强度与疗程不够。本组生存期长者均为坚持放、化疗者。生存期短的13例中，5例就诊时已是中、晚期，化疗强度与疗程均不足，4例手术后未做放疗或化疗。此外，生存在5年以上的12例中，核裂细胞型9例，无核裂细胞型2例,淋巴母细胞型1例；2年内死亡的12例中，多形T细胞型6例，无核裂细胞型4例，淋巴母细胞型与透明T细胞型各1例。说明此瘤的预后除与早期诊断、及时而正确的治疗有关外，还与不同的亚型有关，核裂细胞型的预后较无核裂细胞型好，而多形T细胞型和大细胞间变型的预后最差。 参考文献 1 WielandE.Studienuberdasprimarmultipelauftretendelyphosarcomderknochen.VirchowsArch,1901,1660:103－167. 2 OberlingC,RailcanuC.Nouvellesrecherchessurlesreticulosarcomesdelamoelleosseuse（sarcomad'Ewing）.BullAssnFrancaiseEtudeCancer,1932,21:333－345. 3 ParkerFJr,JacksonHJr.Primaryreticulumcellsarcomaofbone.SurgGynecandObstet,1939,68:45－53. 4 周人厚，马文香.骨网状细胞肉瘤.中华外科杂志，1956,4:47－49. 5 刘子君，文剑明.骨原发性非何杰金氏恶性淋巴瘤的病理.中华肿瘤杂志，1986,8:352－354. 6 SchajowiczF,SissonsHA,SobinLH.Theworldhealthorganization'shistologicclassinficationofbonetumors.Acommentaryonthesecondedition.Cancer,1995,75:1208－1214. 7 朱梅刚，周云韶,主编.淋巴组织增生疾病病理学.第1版.广州：广东高等教育出版社，1994.145－182. 8 冯乃实，李瑞宗，张学军，等.骨与关节肿瘤及瘤样病变4327例统计分析.中华骨科杂志，1997,17:760－765. 9 OstrowskiML,MbbsKKU,BanksPM,etal.Malignantlymphomaofbone.Cancer,1986,58:2646－2655. 10 ShojiH,MillerTR.Primaryreticulumcellsarcomaofbone.Cancer,1971,28:1234－1244. 11 DubeyP,HaCS,BesaPC,etal.Localizedprimarymalignantlymphomaofbone.IntJRadiatBiolPhys,1997,37:1087－1093. 12 ChristieOR,CahillSP,BartonMB.Primarybonelymphoma（Osteolymphoma）.AustralasRadiol,1996,40:319－323.（收稿：1998-09-14修回：1998-10-25）
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