出口梗阻型便秘

沈阳兴华肛肠医院　　出口梗阻型便秘　北京长青肛肠医院（100097）聂广军韩宝　

出口梗阻型便秘（Outletobstructiveconstipation,OOC）是慢性便秘最常见的类型，症状以粪便排出困难，粪便滞留在直肠内为主。与肛门直肠的慢性局限性炎症，肛门周围括约肌功能异常，直肠粘膜解剖形态改变等等多种因素有密切关系。也属于功能性便秘划分的范畴，中医属便秘范畴。诊断参照中华消化学会胃肠动力学组２００２年８月制定的《我国慢性便秘的诊治指南（草案）》，关于慢性便秘的诊断分型部分进行诊断。中医治疗1、手术治疗（1）直肠粘膜高位点状注射术针对合并有直肠粘膜内脱垂和内套叠的病例，用中药消痔灵1：1液在直肠３、7、11时位粘膜下层，从尽可能高的位置开始向下，做点状或柱状注射。注射量不宜过多，一般每个点1～2毫升，总量不超过30毫升。注射完毕后用食指仔细按摩，促进粘膜下的药液扩散，防止局部药量聚集导致术后发生浅表性坏死。尤其注意在高位注射时，药液不要形成环状，防止发生环状浅表性粘膜坏死，造成高位直肠狭窄。在治疗直肠粘膜松弛和内套叠的同时，伴发的内痔也得到治疗。（2）内括约肌、耻骨直肠肌部分离断松解术在肛门后正中,齿线外放射状切开3厘米,如并发肛裂、外痔、皮下瘘、肛乳头肥大等一并切除。食指入直肠内作引导,切断外括约肌皮下层，部分内括约肌、耻骨直肠肌部分，同时适当扩肛，伤口齿线处粘膜与外括约肌浅层对合缝合，进针要深达切开的耻骨直肠肌内括约肌切开的死腔底部。扎线后缝合消灭死腔，切口远端皮肤敞开。通过对耻骨直肠肌的部分离断松解，既解除了痉挛或肥厚的耻骨直肠肌对粪块的阻碍，也使排便过程中粪块的合力方向改变，不再向前抵入直肠前突内，而是向肛门方向较顺利地排出。（3）直肠前突缝合加固术一般用于深达3.0厘米以上的直肠前突的治疗。于直肠前壁粘膜距肛缘约８.０厘米，超过直肠前突凹陷的上缘处，将直肠粘膜拉出，用“00”肠线间断缝扎粘膜至齿状线，间距约１.５ｃｍ。根据直肠前突凹陷的范围可缝扎１～２道隆起，而后在隆起的粘膜下层注射中药“消痔灵”1:1溶液3~5毫升，以达到进一步硬化加固的目的。直肠肛管前位合并外痔，或肛裂可同时切除根部结扎，创口开放。（4）直肠内外双层注射术对于排粪造影检查显示，同时伴有盆底下降，盆底疝（如直肠阴道膈疝）的病例，直肠内注射方法同“直肠粘膜高位点状注射术”。直肠外注射“消痔灵注射液”原液，分别在肛缘的3、6、9时位，距肛缘约0.5～1.0厘米处进针，食指在直肠内引导针尖保证紧贴直肠外壁，进针深度大约7~8厘米，将药液注入到直肠骨盆间隙和坐骨直肠间隙内，每个点大约用药液10毫升。术后用宽胶布或丁字加压包扎带抬高会阴部，控制排便3～5天，在“消痔灵注射液”无菌性炎症的作用下产生粘连，使降低的盆底恢复原位。同时由于盆底抬高，在直肠前突的前面是坚硬的耻骨，也达到消除直肠前突在出口梗阻型便秘中的作用。2、手术后治疗（1）根据病情酌情口服或静脉滴注抗菌素三至五天。（2）祛毒熏洗汤组成：黄芩20克黄柏15克苦参20克五倍子20克大黄20克儿茶10克秦艽10克川椒20克防风10克用法：煎水熏洗功用：清热解毒，活血化瘀，收敛止痛主治：用于肛门手术后及肛周感染等（3）祛腐生肌膏组成：当归60克白芷15克甘草35克紫草10克血竭12克轻粉12克用法：制成生肌纱条外敷患处，日二次。功用：祛腐生肌，活血祛瘀主治：创口不愈，肉芽生长缓慢（4）单指轻度扩肛，每周二次，在常规换药时进行，使创口愈合更平滑。（5）草决明50克，沸水250毫升浸泡4小时，日二次口服辅助通便。3、护理调摄（1）重视心理护理，解除患者精神焦虑状态。（2）首次排便困难，可用生理盐水1000毫升或开塞露100毫升灌肠助排。（3）鼓励患者正常进食和正常排便。（4）指导患者养成正确的生活饮食习惯。三、中医治疗难点分析（一）现状分析1、出口梗阻型便秘的发病率较高，其病因较多较复杂，由单独一种病因引起的出口梗阻型便秘极其罕见，一般至少有三种以上的病因同时存在。但是，在临床诊断和治疗中，往往只注意其中的一个病因，仅针对一或两个病因采取治疗措施，例如最常见的“直肠前突”，目前仍有很多人把它作为一个独立的疾病来看待，这是较典型的认识上的误区。2、由于便秘的病因十分复杂，在基础理论研究方面尚存多处争议，因此对于指导临床工作缺乏科学的依据。3、目前只有出口梗阻型便秘，通过手术治疗的方法比较确实，临床治疗效果也比较满意。根据我院五年来手术治疗出口梗阻型便秘的资料分析，在严格准确地掌握手术适应症的前提下，近期有效率可以达到100%。在我院统计的218例出口梗阻型便秘手术结果：治愈192例，占88.07%；好转26例，占11.93%；无效为零。4、同时伴有慢传输型便秘的出口梗阻型便秘，被称为混和型便秘。对于这一类型便秘的治疗，大约80%可以通过手术治疗出口梗阻型便秘，再辅以根据慢传输型便秘的症候分型用中药调理，根据临床观察也有较好的疗效。但是，必须详细地告知病人，争取病人的支持和理解。5、出口梗阻型便秘至少有下列病因被公认：直肠前突、直肠粘膜内脱垂、会阴下降综合征、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合症、内括约肌失弛缓症、外括约肌失调综合征、盆底疝，还有孤立性直肠溃疡综合征，继发性巨直肠、巨结肠，子宫后倾位。但是，真正在临床上常见的，与排便困难症状关系较密切的，只有这几个因素：内括约肌失弛缓症、耻骨直肠肌综合征、直肠前突、直肠粘膜内脱垂、外括约肌失调综合征。6、经过多年的临床实践和总结病例，我们发现肛门内括约肌和耻骨直肠肌的因素，几乎在绝大多数的出口梗阻性便秘都有存在。如果只是单纯地解决诸如直肠前突、直肠粘膜内脱垂等因素，往往远期效果很不满意。所以我们认为，肛门周围的括约肌功能的异常，是导致出口梗阻性便秘的最始动的因素。而直肠前突、直肠粘膜内脱垂，是由于括约肌因素导致的排便困难，长期久蹲强努的继发结果，达到一定的程度后，可能反过来加重排便困难的症状。这就可以解释，为什么单纯解决诸如直肠前突、直肠粘膜内脱垂等因素，远期疗效不满意的问题。同时也说明，出口梗阻型便秘的手术治疗，必须是针对多种病因的综合治疗。（二）前瞻性研究思路同神经内科联合攻关，解决出口梗阻型便秘的后续治疗问题。慢性便秘其中也包括出口梗阻型便秘的病人，由于长期的病痛恶性刺激，在大脑皮层建立了永久的兴奋灶，部分病人表现出不同程度的抑郁、焦虑、强迫等精神症状。在手术治疗以后，排便困难症状消失或明显缓解，排粪造影等检查也显示病因消失，但是病人仍有这样和那样的不适主诉，对于排便仍然忧心忡忡，表现出不正常的过分关注，不很情愿承认便秘已经治愈。对于肉体客观存在的疾病已经治愈，排便困难症状已经消失，但是仍然存在精神神经症状的病人，需与有关专科协调解决后续治疗的问题。