【摘要】目的探讨一期手术治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的临床疗效。方法自2001年8月至2007年3月，对15例Ⅲ型肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的患儿采用一期切开复位内固定并神经探查术。结果本组随访12～18个月，所有患儿桡神经功能均完全恢复，骨折于8～12周全部愈合，2例屈曲受限20°～30°，1例轻度肘内翻（小于5°）。结论采用一期切开复位内固定并神经探查术治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴桡神经损伤，神经离断或嵌压能得到及时处理，神经功能恢复好。骨折的解剖复位和克氏针的牢固固定，可有效地防止肘内翻畸形的发生。
【关键词】Ⅲ型肱骨髁上骨折；桡神经损伤；神经探查；骨折内固定
桡神经损伤是儿童肱骨髁上骨折较常见的并发症。自2001年8月至2007年3月，共收治Gartland分型［1］Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折伴桡神经损伤15例，均采用手术治疗，治疗效果报告如下。
1.1一般资料本组15例中男11例，女4例；年龄5～12岁，平均6.5岁。闭合性损伤13例，开放性损伤2例。高处坠落伤14例，交通事故伤1例，15例均为伸直尺偏型骨折。受伤到手术时间为3h～8d，24h内手术者14例，8d手术者1例。
1.2治疗方法除1例闭合性骨折因肘部肿胀严重，先行尺骨鹰嘴骨牵引，1周后手术外，其余均急诊手术。手术采用静脉复合麻醉，开放性骨折先行清创术。取肘前外侧切口，上部沿肱桡肌与肱肌之间向深部分离，下部沿肱桡肌与肱二头肌腱和旋前圆肌之间分离，显露桡神经，神经嵌入骨折断端的予以解除，神经断裂或挫伤先不予处理。保护好神经后，于该切口暴露骨折端，直视下复位骨折，自肱骨外侧髁斜向内上方钻入克氏针，穿出骨折近端内侧骨皮质少许，再于骨折近端外侧斜向肱骨内侧髁钻入克氏针突破内髁皮质，剪除多余的克氏针，针尾折弯留于皮外。然后处理神经，神经受挤压挫伤严重的行神经外膜松解，神经断裂或部分断裂的用80的无损伤线无张力下行神经外膜吻合术。缝合切口时用软组织将神经与骨折端隔开。术后石膏托外固定。
1.3术后治疗使用有效抗生素预防感染并给予神经营养药促进神经轴索的再生。术后3～4周去除石膏托，进行肘关节屈伸功能锻炼，神经恢复前使用悬吊弹簧夹板保持腕背屈。拍X线片根据骨折的愈合情况决定拨出克氏针的时间，一般为2～3个月。
平均随访14个月，结果4例桡神经断裂伤吻合术后10～12周开始恢复，5～6个月感觉及运动功能完全恢复。9例桡神经挫伤及2例嵌压伤中，5例行神经外膜松解术，3～5周开始恢复，2～3个月神经功能完全恢复。骨折于术后8～12周均骨性愈合，其中，肘关节屈曲受限20°～30°2例，轻度肘内翻1例（小于5°）。
肱骨髁上骨折并发桡神经损伤者，可出现典型垂腕和伸拇及伸掌指关节功能丧失，第1、2掌骨间背侧皮肤感觉丧失。由于桡神经在肱骨髁上处与肱骨间还有肌纤维相隔，故轻度移位的肱骨髁上骨折损伤桡神经的机会很小，除非严重移位的骨折，如Ⅲ型闭合型骨折或开放性骨折，桡神经被骨折端挤压，可发生断裂，挫伤或嵌入骨折断端。儿童因年龄小或因肘部疼痛不愿活动伤侧手腕和手指，往往不能配合医生作详细体检，易造成漏诊。如果骨折整复前无桡神经损伤表现而整复后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑骨痂或疤痕粘连所致。
GartlanndⅠ型或Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折，由于骨折端移位较少或无移位，很少发生桡神经损伤。临床上，伴有神经损伤的大多为Ⅲ型伸直型骨折，此型骨折完全移位，近侧断端向前内或前外挤压神经血管。本组15例皆为伸直尺偏型。究其原因，为近侧骨折端向前外侧移位挤压刺伤桡神经所致。对于闭合性肱骨髁上骨折伴神经损伤传统的治疗方法是先行骨折整复并石膏外固定，后期如神经功能未恢复再行神经探查［2］。但本组15例中，有2例桡神经嵌入骨折断端中，如采用手法整复，有将神经挫断的风险，有4例为神经完全离断，而神经离断后修复的时机很重要，如一期修复，新生的神经能很快长入远端。如果损伤后长时间未修复，远端神经瘢痕化或神经内膜管塌陷妨碍新生的神经纤维长入，长时间失神经支配的肌纤维和皮肤的终末感受器也变性，即使神经长入远端也难以恢复理想功能［3］。另外，如长时间神经功能未恢复，患儿家属的思想压力较大，引发医患矛盾的可能性增加。
Ⅲ型肱骨髁上骨折由于其不稳定性，采用手法复位，需要过度屈肘才能纠正远侧断端的后移，但往往肘部太肿胀不能过度屈曲，因此骨折不易复位和维持。石膏外固定时，需要于肘关节内侧上方和上臂外侧用石膏作两点加压，以纠正骨折远端的内移。这样很容易压迫肱骨外侧桡神经沟内的桡神经。肘部肿胀消退后，石膏松动，骨折远断端仍会向内移位，石膏外固定后的胸前悬吊，会使骨折远端水平旋转，导致肘内翻。朱盛修等［4］报道儿童有移位的肱骨髁上骨折采用手法复位外固定，肘内翻发生率达60％。另外，早期用石膏控制骨折位置，可加重肢体肿胀，有增加骨筋膜室综合征发生的危险。采用切开复位手术内固定，可在直视下使骨折解剖复位，牢固的内固定可有效地防止肘内翻的发生，并且能早期进行肘关节功能锻炼，避免肘关节僵硬。
能够引起神经损伤的肱骨髁上骨折一般移位较重，骨折端可刺破肌肉、皮肤，软组织损伤严重，骨膜连续性丧失，闭合复位困难。反复的手法复位，不仅增加医务人员的放射线摄入和患儿的痛苦，而且易提高神经血管、软组织的损伤和骨化性肌炎的发生率。对于伴发神经完全离断的患儿，手法复位外固定会使神经吻合的时间推迟，从而增加了神经功能不能恢复的风险。比较严重的后果是手法整复后发生了肘内翻，桡神经功能亦没有恢复，则不得不二期行神经探查并截骨术，将使治疗时间延长，肘关节功能将严重受到影响。
前外侧切口的优点有：a）可于一个切口内行神经探查和骨折内固定术。b）于肌间隙进入，不破坏肘关节伸屈装置，有利于关节功能恢复。本组2例屈曲受限20°～30°，均为开放性骨折，可能系骨折断端将肱肌部分肌纤维刺断，引起瘢痕黏连所致。
总之，对于GratlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的病例，如无手术禁忌证，都应早期行切开复位内固定并神经探查。选择肘前外侧切口，可以两者兼顾。
【参考文献】［1］马元璋.临床骨科内固定学［M］.安徽：安徽科学技术出版社，1999：124.［2］陈权，刘正全，张德文，等.儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤治疗［J］.中华骨科杂志，2000，20（6）：333345.［3］王澍寰.手外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：384.［4］朱盛修，陈景云，薛兆丰.小儿肱骨髁上骨折疗效分析［J］.中华医学杂志，1982，62（2）：170
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