高渗性非酮症高血糖性昏迷（hyperosmolarnon-ketotichyperglycemiccoma,HNKHC）最早于1886年描述[1]，但直到1957年Sament和schwartz报告后才有大系列病例报告见诸于医学文献。国内于1973年由中科院首都医院内分泌组报告了三例[2]。文献中对此综合征的名称有很多。如高渗性昏迷、非酮症高渗性昏迷、高渗性非酮症酸中毒DM昏迷、DM高渗性昏迷等。本文选用HNKHC这一名称是因为本综合征都有明显高血糖，但病前和病后可无DM；另外本综合征可由许多疾病引起，文献报告约有1/3的本综合征病人无DM病史。我院曾观察到1例因幽门梗阻伴有频繁的呕吐而导致HNKHC发生，HNKHC纠正后无DM。文献中亦有相似病例报告[3]。
本病的临床特征为：⑴约2/3发病前有轻度DM史；⑵多见于老年人；⑶血糖大于33mmol/L（600mg/dl）；⑷血渗透压≥350mOsm/L；⑸血尿素氮升高；⑹无酮症酸中毒；⑺死亡率高，临床上比DM酮症酸中毒少见。国内钱荣立等[4]报告非酮症高渗性昏迷与酮症昏迷的血渗透压几乎相等（359±11对356±11），即DM酮症酸中毒病人也存在高渗状态。国外报告少数病人HNKHC与酮症酸中毒同时存在[5,6]。因此，目前认为DM这两种急性并发症属于同一病谱，病谱的一端为HNKHC，另一端为DKA，两端之间有一些中间型，在HNKHC中，可以并存不同程度的酮症酸中毒。
【病因与诱因】
本综合征的基本病因为胰岛素相对或绝对缺乏，因为本综合征可发生于1型和T2DM，但以T2DM多见。Henry等[7]测定了两例HNKHC病人的血清胰岛素水平分别为5和12μU/ml（成年型DM病人平均为19±3μU/ml），血糖分别为1982mg/dl和600mg/dl，说明HNKHC病人对比血糖而言有相对胰岛素素不足，但比DM酮症酸中毒胰岛素水平一般测不出为高。如果说HNKHC的病因就是胰岛素缺乏，则T1DMHNKHC的发病率应比T2DM高。但事实却不然，因此单独胰岛素缺乏不是唯一病因，而是HNKHC发病的必需条件。有些HNKHC患者在发病前无DM病史，但可能存在胰岛贮备功能不足，发病后在高血糖刺激下导致功能衰竭，但胰岛B细胞残存部分功能。残留多少功能就发生HKHC而不发生DKA，目前尚无胰岛素水平的截然分界线。实验表明：血浆胰岛素水平只要达到20~30μU/ml即可抑制脂肪分解，稍高一点则可抑制糖原异生，但要使周围组织摄取和利用葡萄糖最大，则胰岛素水平要达到200μU/ml。据此可以认为残留B细胞功能分泌的胰岛素足以抑制糖原异生，但不能使周围组织摄取和利用葡萄糖达到正常。应当指出的是：HNKHC中血糖显著增高还有其他原因。HNKHC的发病原因是在胰岛素缺乏的条件下，加上一些诱因才发病。常见的诱因如下。
一、应激
各种应激均可使儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多，肾上腺素可增加肝糖原分解，肝释放葡萄糖增多，同时还抑制胰岛素释放，使血浆胰岛素水平降低。糖皮质激素不仅促进糖原异生，而且有拮抗胰岛素作用，从而使胰岛素作用减弱。常见的应激有感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血、烧伤和胰腺炎等[1，8，9]。在前述应激中，以感染最为常见[1]。
二、水摄入不足
正常人当血浆渗透压升高时，则可刺激位于第三脑室前壁中的终板血管器（organumvasculosumofthelaminaterminals,OVLT）而引起口渴和饮水。此受体靠近、但在解剖上不同于调节抗利尿激素的渗透压受体[10]。正常口渴的阈值大概为290~295mOsm/kgH2O，超过此阈值，口渴感直线增加。低血容量、低血压和血管紧张素Ⅱ也刺激口渴中枢而引起口渴，前两种情况在本病中是常见的。血渗透压升高除刺激口渴中枢外同时刺激抗利尿激素（ADH）的释放，其刺激的渗透压阈值比刺激口渴的渗透压低些，平均为280~285mOsm/kgH2O[10]。本病多见于老年人，老年人口渴感和ADH释放的渗透压调节阈值上调，当血浆渗透压已超过正常阈值而无口渴感和ADH释放，从而导致水摄入不足和肾小管重吸收水不增加，使血渗透压升高。其他使摄水减少的原因还有：生活不能自理，神志不清等。
三、水丢失增加
感染发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗和用山梨醇作透析治疗等，均可导致失水。如果失水多于失钠，则可引起血渗透压升高。
四、糖负荷
大量摄入碳水化合物、静脉推注高浓度（50%）的葡萄糖液、用含高浓度的葡萄糖液作透析治疗可引起血糖升高，在胰岛素相对不足的情况下可导致本综合征的发生。我院曾观察到1例老年人因静脉推注50%葡萄糖液而诱发本综合征者。
五、药物[1,9,10]
凡能抑制胰岛素释放和使血糖升高的药物均可诱发本综合征的发生。前者如苯妥因钠、氯丙嗪、氯苯甲噻二嗪（diazoxide）、硫唑嘌呤、抗人免疫缺陷病毒药物如二脱氧肌苷（didauosin）和奥曲肽（octriotide）等；后者如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、呋塞米（速尿）、普萘洛尔（心得安）、钙通道阻滞药和肾上腺素等，使血糖升高的药物诱发本病发生的前提是必须有胰岛素缺乏。
【病理生理与发病机制】
如前所述，本病发生的主要前提为胰岛素缺乏，加上前述诱因而导致本综合征的发生，其主要病理生理改变是：除胰岛素缺乏外，还有失水、高血糖、肾功能损害及血渗透压增高所致的脑细胞功能障碍。由于胰岛素缺乏，一些诱因使胰岛素缺乏加重，从而使血糖升高。高血糖引起渗透性利尿而导致失水、失钠和失钾。由于渴感减退和ADH释放减少，使失水更为加重。失水不仅使血液浓缩，而且使肾脏血浆流量减少，加上高血糖渗透性利尿常为失水大于电解质的丢失，从而导致血糖和血钠从尿中排泄减少，血糖进一步增高，同时引起血钠增高，两者使血渗透压进一步升高，由此而引起恶性循环，导致本综合征的发生，其发病机制见图3-1-39。
图3-1-39高渗性非酮症性高血糖昏迷的发病机制
本综合征的肾功能减退可以是在本综合征发病之前即已存在，发病后加重；也可以是在发病之后才发生。如属前者，则肾功能减退为肾性加肾前性；如为后者，则属肾前性（血尿素氮∶肌酐>30∶1）。神经精神功能障碍与血浆渗透压升高导致脑细胞内失水有关，而与高血糖和可能存在的酸中毒无明显关系[1]。中枢神经细胞功能障碍的发生是渐进性的，随着血浆渗透压的逐渐升高，患者神智改变也日益加重。中枢神经细胞的功能损害是可逆性的。HNKHC纠正后一般不留有后遗症。
本病患者一般不出现严重酮症酸中毒的原因可能是多方面的。图解中已列出了三种，此外还有人提出肝脏合成酮体障碍等，但确切的原因尚无统一共识。
【临床表现】
本综合征发病无性别差异，大多数为60岁以上的老年人。约2/3患者过去有DM病史，均属2型，且多为轻度；1/3无DM史。
起病缓慢，从开始发病到出现意识障碍一般为1~2周，但也有急性起病者[11]，在此期间，患者有多饮、多尿和口渴加重；但也可只有多尿而无口渴和多饮者。体格检查有失水体征，表现为体重减轻、眼球凹陷、皮肤干燥、弹性差，血压偏低和脉细速。随着病情加重，最后可发展为休克和急性肾功能衰竭。与其他原因引起的休克不同的是患者由于严重失水而无出冷汗。
本病除神志模糊和昏迷外，与DM酮症酸中毒临床表现不同的是中枢神经系统损害症状特别突出，且与血浆渗透压升高的程度有关。轻度可无神经系统症状和体征，钱荣立等[4]报告昏迷不论是HNKHC或DKA患者血浆渗透压分别为359±11mOsm/kgH2O和356±11mOsm/kgH2O，而无昏迷的DKA为291mOsm/kgH2O，或只表现为淡漠和嗜睡；当血浆渗透压超过350mOsm/kgH2O时，一般即可出现后述神经系统症状和体征，包括：局限性抽搐、癫痫大发作、幻觉、反射亢进或减退、失语、偏瘫、偏盲、上肢朴颤、四肢瘫痪和巴宾斯基征阳性等[1，12~14]。经治疗后前述神经系统症状可完全消失。
由于失水，血液浓缩，高血糖使血液粘滞度增高，加上血流缓慢，如未得到及时与合理治疗，患者易并发血管栓塞，为致死原因之一，我院观察到一例因股动脉栓塞而死亡。
除本病引起的上述临床表现外，还有诱发本综合征发生的疾病的临床表现。
【实验室检查】
一、尿检查
尿糖强阳性，尿比重增高和尿渗透压升高（尿糖约占尿渗透压的50%）。尿酮体阴性，可有蛋白尿和管型，与肾小管功能受损有关。
二、血液生化检查
血糖显著增高，常在33mmol/L（600mg/dl）以上，最高可达267mmol/L（4800mg/L），离心血浆可呈糖浆状，血浆作1∶1稀释。血醋酸试验反应少于2+[1]。血pH和二氧化碳结合力正常或偏低，偏低的原因可由于血酮体或乳酸增多，因此阴离子隙可增大。游离脂肪酸正常提示无脂肪分解增加。血钠可正常、增高或降低，血钾多正常（由于细胞内钾移向细胞外，但体内总体钾是缺乏的）。血磷和镁可因尿中丢失增多而降低。由于肾功能减退，血中尿素氮和肌酐均升高，以尿素氮增高更明显。血浆总渗透压大于350mOsm/kgH2O，有效渗透压大于320mOsm/kgH2O。前者是把能自由通过细胞、不能构成细胞外液有效渗透压的尿素也算在内。血浆渗透压可用渗透压计（根据冰点下降原理）直接测量，也可根据血浆渗透压计算公式计算。如果渗透溶质均以mmol/L为单位，则计算公式为：
血浆总渗透压（mmol/L）=2（Na++K+）+血浆糖+血浆尿素氮，如果式中渗透溶质所测结果以mg/dl表示，则式中血糖和尿素氮都应以各自的分子量除之才转为mmol/L。计算公式为：
血浆总渗透压（mmol/L）=2（Na+mmol/L+K+mmol/L）+血浆糖mg/dl18+血浆尿素氮mg/dl2.8。
血浆有效渗透压计算只要去掉血浆尿素氮就是，即血浆总渗透压（mmol/L）=2（Na++K+）+血糖mmol/L[或血糖（mg/dl）/18]）。
其他实验室检查有周围血象常有白细胞总数增加，红细胞压积增大（因为失水而致血浆容量减少）。
【诊断与鉴别诊断】
一、早期诊断线索
在临床上，遇有下列情况时要想到HNKHC可能：①多饮、口渴、多尿等较前明显加重；②有恶心呕吐、神志、食欲改变等情况；③患者神志改变；④体重减轻、眼球凹陷、皮肤干燥；⑤皮肤弹性差，尤其是伴血压偏低和脉细速时；⑥失水，血液浓缩；⑦尿糖强阳性，尿比重增高；⑧血糖显著增高，常在33mmol/L（600mg/dl）以上。
二、实验室检查
主要包括尿糖与尿酮体定性、血糖与血酮体定量、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐、血钠、血钾，并根据血钠、钾、血糖和尿素氮计算血浆渗透压。
三、诊断根据
凡中、老人有神志不清者，均应考虑本综合征的可能。本综合征的诊断根据为：①中、老年人，病前有或无DM史；②血浆糖在33mmol/L（600mg/dl）以上；③血浆渗透压≥350mOsm/kgH2O；④无或只有轻度酮症。国内邝安业缺ǜ娴14例中有些病人血糖低于600mg/dl，血浆渗透压个别病例只有310.1mOsm/kgH2O，而且把血浆渗透压高于330mOsm/kgH2O定为高渗，但未说明是血浆总渗透透压还是有效渗透压。血糖有低于600mg/dl者，但有血钠增高，仍符合高渗状态。因此，上述论断标准中并非缺一不可或固定不变，对具体病人应综合分析。
四、鉴别诊断
在老年人DM中，引起昏迷的常见疾病有低血糖昏迷、DM酮症酸中毒昏迷、脑血管意外和乳酸酸中毒，在鉴别诊断中都应与本综合征鉴别。
（一）低血糖昏迷老年人因口服降糖药，特别是优降糖，易发生低血糖昏迷。其特征为：①发病突然，从发病到昏迷之间的时间短；②血糖低，尿糖阴性；③血渗透压正常，故很易鉴别。
