非酮症高血糖-高渗性昏迷
科室：急诊科血液内科
部位：综合疾病
病症：昏迷癫痫和癫痫样发作脱水
概述概述：这一综合征特征是高血糖,严重脱水,血液高渗引起意识障碍,有时伴有癫痫.非酮症高血糖-高渗性昏迷（NKHHC）是Ⅱ型糖尿病的并发症,死亡率超过50%.往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后,液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水.诱因可能是伴发急性感染或其他情况（如单独生活的老人）.
病因病因：这一综合征特征是高血糖,严重脱水,血液高渗引起意识障碍，往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后,液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水.诱因可能是伴发急性感染或其他情况（如单独生活的老人）.
症状有些病人,感染尤其是肺炎或革兰氏阴性菌败血症是启动因素.但有些未曾诊断或漏诊的Ⅱ型糖尿病病人,因应用损害糖耐量药物（如皮质激素）或增加体液丢失的药物（如利尿药）而出现NKHHC.非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）可由腹膜透析或血透,静脉营养或静脉内大量葡萄糖负荷而诱发.非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）的诊断要点是中枢神经系统的改变,极度高血糖症,脱水,高渗透压,轻度代谢性酸中毒不伴明显高酮血症,肾前性氮质血症（或先前有慢性肾功能衰竭）.就诊时意识状态从神志模糊至昏迷.与酮酸中毒（DKA）不同,可有局限性或全身性癫痫.可有一过性偏瘫.血糖常近1000mg/dl（55.5mmol/L）明显高于大多数DKA病人.入院时血浆渗透压平均约为385mOsm/kg,而正常值约为290mOsm/kg.起初血浆碳酸氢盐轻度降低（17~22mmol/L）,血浆酮体常无强阳性反应.血清钠,钾常正常,但血清尿素氮（BUN）和血清肌酐明显升高.体液丢失一般为10L,急性循环衰竭是非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）常见终末期表现.尸检多见广泛原位血栓形成,有些病例可见弥漫性血管内凝血（DIC）所致出血或坏疽样指（趾）.
检查1、血糖血糖显著升高，多超过33.3mmol/L（600mg/dL），甚至高达83.3-266.6mmol/L（1500-4800mg/dL），由于脱水及肾功障碍，肾糖阈升高。
2、血浆渗透压血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钠＋钾）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）＋血脲氮（mmol／L）或血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钾＋钠）mEd/L+血糖（mg/dL）/18+血脲氮（mg/dL）/2.83、血生化：由于严重脱水和细胞内液外逸，可使血钾、钠浓度正常和偏高，但机体内钾、钠总量均显著丢失，如机体缺钾可达40－100mmol。
鉴别：与其它原因所致的高渗状态相鉴别，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态。因意识障碍就诊者易误诊为脑血管意外而延误治疗。脑血管意外常用药物多对本病有害，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态；苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。所以鉴别诊断很重要。
治疗紧急治疗目的是扩容,以稳定血压,改善循环和增加尿量.开始1~2小时内滴注0.9%氯化钠2~3L,假如这足以稳定血压和循环,增加尿量,可改用0.45%氯化钠静脉滴注,以提供另外水分.0.45%氯化钠的静滴速率应根据反复测定血压,心血管功能,液体的进出平衡来及时调整.只要有足够尿量及开始补钾速率不超过20~40mmol/h,可用20mmol/L钾（以磷酸盐形式）加至开始的1L0.45%氯化钠溶液静滴.因为充足补液往往可使血糖降低,胰岛素治疗可能不是必需的.非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低.血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿.但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）的肥胖Ⅱ型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖.在胰岛素治疗期间,当血糖降至250mg/dl（13.88mmol/L）时,应加用5%葡萄糖静滴,以避免低血糖危险.急性期恢复后,应调整剂量,改为正规胰岛素每4~6小时皮下注射.开始胰岛素治疗效果好的伴NKHHC的DM病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖.
其他并发症：高渗性非酮症性糖尿病昏迷指的是糖尿病代谢紊乱加重，导致严重的高血糖、血浆高渗状态，以及低血容量和细胞内脱水，伴神志障碍，是糖尿病急性代谢紊乱的一种严重类型，如不及时抢救，可危及生命。
其它：家庭急救原则：迅速纠正脱水，降低血浆渗透压与血糖，纠正电解质紊乱，积极防治并发症及去除诱因。
一、纠正脱水，神志清楚者可尽量饮水，并记录饮水量、进食量、尿量、呕吐量等。
二、神志不清的患者，应将头部偏向一侧，以免呕吐造成窒息。
三、因家庭条件限制，如无把握，不可贸然给予胰岛素注射。
四、尽快向急救中心呼救。
