希望大家谈论临床中处理过的腹膜后血肿处理经验。 腹膜后血肿多是腹部损伤并发症而自发性的不常见,它是腹膜后间隙脏器、血管损伤及骨盆、脊柱骨折等出血所引起,无特异性临床表现,常常被其它脏器损伤的症状所掩盖。
腹膜后血肿诊疗应注意的问题：
腹膜后血肿是腹部外伤后常见并发症,腹膜后脏器如肾脏、胰腺的损伤常引起腹膜后血肿,最常见的原因是骨盆骨折和腰椎骨折。临床工作中,开放性腹部外伤大多需手术探查,术中易于发现腹膜后血肿,而闭合性腹部外伤后腹膜后血肿由于临床表现无特异性,且多因并发伤掩盖,以至在处理这类患者时往往仅注意头部、胸腹部、骨盆或腰椎情况而忽视腹膜后损伤。同时创伤性腹膜后血肿多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征,尤其血肿发展较快者,较大的血肿机械性地压迫,造成腹胀和肌紧张,很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别。
应注意以下几个方面：
①了解受伤的原因、部位、时间、伤后的表现等,一般情况下,腹膜后损伤的常见着力部
位多在侧腰部、腰背部、下腹部、髋部等,常有骨盆骨折,脊柱骨折和泌尿系的损伤。
②临床表现：由于创伤的程度、部位和出血量的不同,很难有固定的典型症状。大多数病人有腹痛、腹胀,恶心及呕吐,当发生腹膜后血肿时,血液渗入腹膜后间隙,刺激周围神经末稍,引起交感神经兴奋,肠管产生反射性、局限性麻痹而致腹胀。如同时又应用有升压药物又可加重肠麻痹，腹胀加剧,所以对腹胀持续加重的病例要引起高度的重视。
③对于腹膜刺激征要进行全面的分析,腹膜后血肿也可引起腹部压痛和反跳痛,当伴有腹壁损伤或骨盆骨折时,腹肌常产生保护性痉挛而导致肌紧张。腹膜后血肿常可以出现腹膜刺激征和休克症状,并伴有腹胀与肠鸣音减弱。但经过短时间观察治疗,症状多有一定程度的减轻,至少不会加重。
④腹腔穿刺阳性者要进行综合分析，对高度怀疑腹膜后血肿者要进行反复多部位穿刺,如穿刺液Hb>60g/L为腹膜后血肿,如Hb>80g/L为腹腔内脏器损伤。
⑤B超或CT检查常有利于诊治。近年来急诊外科腹部B超和CT的应用已较为普遍,特别是CT检查腹膜后血肿的诊断符合率高达100%。CT检查除明确诊断外,且可以发现伴有腹腔脏器损伤,尤其肝、脾、肾脏等实质脏器的损伤,使手术更有针对性,同时也可以避免不必要的手术探查。
腹膜后血肿切开时机的选择：
对于开放性腹内脏器损伤的腹膜后血肿患者,大多数能够及时手术,而对闭合性腹膜后血肿的处理则意见不一,认为腹膜后血肿主要是腹膜后小血管损伤出血或盆壁静脉丛、盆腔小动脉出血形成,完整的后腹膜对血肿可以起到压迫止血作用,一旦切开探查,会导致无法控制的大出血,增加病死率。另外,完整的后腹膜还可减少可能存在与腹腔内感染源有关的污染。因腹膜后间隙疏松,一旦感染,扩展迅速,病死率高。但选择手术探查与观察治疗有时是极其困难的。临床上常因持续出血处理不当终致多脏器功能衰竭死亡。
腹膜后血肿切开时机的选择应注意以下几方面：
①开放性腹部损伤并腹膜后血肿要切开探查,尤其腹部贯通伤。
②闭合性无内脏损伤的腹膜后血肿,复苏后循环状态稳定者则易观察。
③有腹腔内脏器损伤而后腹膜完整的,生命体征稳定者应尽量避免切开后腹膜进行探查。
④骨盆区的腹膜后血肿,肾挫裂伤或可能为腹膜后小血管出血引起的腹膜后血肿应尽量避免探查。如系扩张性血肿,应手术探查止血。难以找到出血源时结扎髂内动、静脉,有时可以奏效。必要时行术中血管造影,帮助寻找出血源。
⑤由胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后较大血管损伤、较严重的肾损伤所致中央区腹膜后血肿,需积极手术治疗。
⑥有严重休克又排除其他脏器损伤者,经充分补充血容量无好转者也应及时切开探查腹膜后。
⑦有条件时可密切观察或定期复查CT后决定是否手术探查。
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感谢交流，但单纯的转贴不能加分，请具体谈谈您个人的经验。-zwqql呵呵，学习讨论中，我是遇到不少，今天还会诊了一个，理论如上所述，关键是如何处理，临床经验把握很重要！
“CT检查腹膜后血肿的诊断符合率高达100%？”呵呵，楼上可能仅是引用，数据值得商酌！需要多中心随机等等条件的评估，而非仅凭一个地方的病例统计“可高达100％”，这些数据.....！
“腹腔穿刺阳性者要进行综合分析，对高度怀疑腹膜后血肿者要进行反复多部位穿刺,如穿刺液Hb>60g/L为腹膜后血肿,如Hb>80g/L为腹腔内脏器损伤。”不可靠！！
“而对闭合性腹膜后血肿的处理则意见不一,认为腹膜后血肿主要是腹膜后小血管损伤出血或盆壁静脉丛、盆腔小动脉出血形成,完整的后腹膜对血肿可以起到压迫止血作用,一旦切开探查,会导致无法控制的大出血,增加病死率。”我们认为，闭合性腹膜后血肿不仅对于后腹膜来说，对于任何包膜性的血肿来说，它都存在着一个自身压迫止血机制，如果冒然打开，手术台都下不了！
“另外,完整的后腹膜还可减少可能存在与腹腔内感染源有关的污染。因腹膜后间隙疏松,一旦感染,扩展迅速,病死率高。”这个时候，感染的问题已经是其次了，又比如，假如不是经腰切口，而是经腹切口探查而又怀疑腹膜后并发有泌尿系的损伤呢？鄙人遇到一例，肝裂伤，腹膜后肾上腺可能有较大血肿的。
“必要时行术中血管造影,帮助寻找出血源。”这种病例条件选择性较高，实际在临床上是很难实施的！
最后强调4点，
1腹膜后血肿，他不是一个单纯性疾病，一般为继发性的，所以讨论它的诊断和临床表现意义仅在于排外其他科的情况，在急诊的情况下，直接打B超或扫CT大多能判断，关键是处理上如何把握，楼主提的问题还是比较好！
2如果手术探查，手术切口入路很重要。
3术中探查到闭合性血肿，你不动它的时候，要交代术后可能出现的远期并发症！
4重视原发创伤灶的治疗谍影重重很到位值得参考学习！顶！！！！腹膜后血肿的非手术治疗适应证：
（1）循环稳定，经初步补液后心率<110次／min、收缩压>90一l00mmHg；Hb无进行性下降趋势；
（2）腹穿抽出液镜检无脓细胞或无胃、肠、胰液、胆汁、尿液等；
（3）CT或B超检查明确为腹膜后血肿连续观察无增大趋势；连续观察无增多趋势；
（4）无合并腹内空腔脏器损伤和其他需要急诊手术病变；
（5）观察期间无需持续快速补液，所需输血量少于400―600ml；
（6）骨盆区腹膜后血肿系多源性出血，可由血肿本身产生填塞和压迫作用使出血自行停止，同时骨盆骨折引起内脏损伤机会少，除合并有血管损伤者外，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
（7）腹膜后巨大血肿，CT提示无肾及其相关损伤时候，保守处理
个人经验，仅供参考，另外附上文献一篇，见我的网络E盘！
E盘密码：罗德里格斯
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