我院于1980～1997年救治处理以严重腹部创伤为主的多发伤245例，现将救治与护理体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男214例，女31例，男女之比6.9∶1。年龄2～82岁，其中18―60岁占84.5%。车祸伤84例，坠落伤38例，刀刺伤36例，挤压伤35例，撞击伤23例，火器伤21例，畜兽伤8例。开放性腹部伤59例，闭合性腹部伤186例。合并其他部位损伤196例，其中合并颅脑外伤28例，合并胸外伤59例，合并脊柱及骨盆骨折27例，合并四肢骨折及全身软组织损伤82例。1.2 治疗结果 治疗存活203例。死亡42例，病死率17.1%，其中术前死亡24例，术中死亡5例，术后死亡13例。术后死亡原因：腹腔感染3例，肾功衰竭3例，休克未纠正2例，多器官衰竭2例，消化道应激性溃疡大出血1例，ARDS1例，漏诊1例。2 讨 论2.1 提高对以严重腹部创伤为主多发伤的认识至关重要。 王一镗教授在强调临床急诊反应水准的重要性时指出，对严重创伤的急救水平，主要反映在“反应”一词上，关键在于提高反应速度和反应质量。接诊抢救应分秒必争，在尽可能短的时间内获得确定治疗，任何拖延和耽搁都将给伤员增加痛苦，甚至带来严重的后果［1］。以严重腹部创伤为主多发伤，伤情复杂，病情变化快，器官生理功能紊乱，死亡率高。国内文献报道其死亡率在14～20％，损伤脏器数越多死亡率越高［2］。本组病例大都于受伤半小时之后送来医院，多数为休克、昏迷、呼吸困难状态，经积极抗休克及开腹手术等抢救处理，治愈出院203例，死亡42例，病死率17.1%。笔者认为，提高以严重腹部创伤为主多发伤的抢救成功率，降低死亡率的关键是早期诊断和合理及时的治疗，必须注意搞好患者诊治过程中急诊抢救、手术及术后监护治疗三个连续的重要环节工作。本组25例腹腔脏器破裂出血患者，经急诊室积极抗休克及术前准备后直接入手术室行剖腹手术治疗，为挽救患者的生命赢得了抢救时间。 2.2 配合医生进行快速准确地诊断 急诊护士要迅速协助和配合医生对伤员实施检诊处理，首先解开（或剪开）衣裤暴露检查部位，备好相应的检查和急救器材物品，检测生命体征，作好腹腔穿刺准备。诊断性腹腔穿刺是腹部创伤诊断最常用最基本的诊断方法，也是最有效最简单可靠的诊断方法。本组行诊断性腹腔穿刺152例，阳性率达97.4%。对腹腔穿刺阴性的患者可选择B超及X线检查。B超检查对腹腔内出血、积液、实质性脏器损伤能作出较明确的诊断，实质性脏器损伤诊断率达93.3%，腹腔内出血为100%［3］，尤其是床边B超、X线机检查更为方便快捷。要重视血常规检查，如WBC＞15000／mm3而其他体征也符合时，提示有实质性脏器伤的可能，有时它比BP、Hb、RBC更有价值［2］。对危重病人要针对关键的、致命的问题，采取边抢救边诊断或先抢救后诊断的原则进行，严禁作病情不允许的检查。本组1例左侧多发肋骨骨折并脾破裂伤患者，在作常规X线检查中因搬运不当致伤情加重而失去抢救机会是个教训。2.3 急救护理措施 急救护理措施必须做到迅速、果断、准确、有效。有人提出快速实施一通道、二配血、三给氧、四置管、五皮试急救护理措施［4］比较实用，但我们认为将此急救护理程序改为一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试更为适宜。 （1）保持呼吸道通畅，充分给氧：以严重腹部创伤为主多发伤患者常有呕吐物、血液、痰液及其他污物阻塞呼吸道，如不尽快清除就会造成窒息死亡。急诊护士首先要检查呼吸道并想方设法让其通畅，必要时协助医生行气管插管或气管切开。其次要尽快给予吸氧（大多需要大流量吸氧）以提高组织血氧含量，改善机体缺氧，纠正低氧血症。（2）建立有效静脉通道，快速扩容：我们的做法是不待下达医嘱，立即建立2～3条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降、静脉萎陷而穿刺困难。然后根据医嘱进行快速补充平衡液、代血浆、全血及滴注急救药物等。静脉通道应选择上肢、颈内（外）静脉、锁骨下静脉为宜，以避免所补充液体进入损伤区内影响循环血量。笔者认为上肢肘前静脉和颈内（外）静脉，可用16～18号静脉留置针进行静脉穿刺，操作简单，穿刺速度快、容易固定、管经粗、输液方便。穿刺困难者，即行静脉切开置管输液。（3）配血：急诊护士在静脉穿刺成功之后，应立即常规行血液标本采集，以便及时做交叉配血及生化、肾功、血球压积等化验检查。（4）置管：抢救中一般均需留置导尿，观察尿色、性质和量，了解有无泌尿系损伤及损伤程度；疑有空腔脏器损伤患者需留置胃管作胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量；对合并血气胸病人，应及时行胸腔闭式引流术并严密观察引流颜色及量，以便确定是否需剖胸手术处理。（5）青霉素和奴夫卡因过敏试验：大部分患者都需要行剖腹探查等手术治疗，应遵医嘱及时做青霉素、奴夫卡因过敏试验。有些病人还需要做破伤风抗毒素过敏试验。2.4 病情观察及护理 （1）神志与表情：患者随着休克的加重，进入失代偿期，脑组织供血不足，表现为表情淡漠、意识模糊，甚至昏迷，要加快输液输血速度，积极抗休克。合并颅脑伤时，患者意识由安静转入躁动或由躁动转入沉睡，要结合瞳孔变化，多考虑有颅内高压，继发颅内血肿的可能，应引起高度警惕，及时报告医生进一步诊治处理。（2）呼吸：保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物，并做好口腔护理。根据患者呼吸困难改善状况及血气分析结果，随时调节吸氧浓度及吸氧时间。对患者呼吸加快、变浅、不规律及鼻翼扇动等，应警惕ARDS的发生。（3）脉搏、心率、血压作为生命体征的常规监测的重要指标，应每15分钟测量一次。当血压下降时，应注意查看有无活动性出血，积极配合医生纠正休克、控制出血。（4）各种管道护理：必须保持通畅，以充分发挥其诊治作用。在纠正休克中要重点保证输液通道畅通，做到及时、准确、快速、有效地输液输血及各种急救药物的滴注。对胃管、胸管、尿管等护理观察，除保证置管固定牢靠和通畅外，要仔细观察引流液颜色、性质和量的多少。本组34例行胸腔闭式引流，经观察有16例胸内活动性出血及时予以剖胸手术处理。尿量可反映内脏，尤其是肾脏的灌流情况，它是反映全身血容量最敏感的指标，尿量＜30ml／h提示有效循环血量不足，应快速补液；＞30ml／h表示肾脏血流灌注好转。张永恒（835000伊宁，新疆伊宁解放军第十一医院）石瑜岚（835000伊宁，新疆伊宁解放军第十一医院）朱海琳（835000伊宁，新疆伊宁解放军第十一医院）付振超（835000伊宁，新疆伊宁解放军第十一医院）陈敏（835000伊宁，新疆伊宁解放军第十一医院）参考文献1，王一镗，努力提高我国创伤急诊救治水平．中华创伤杂志，1997，4：2022，徐学俊，腹部伤．见：景炳文，主编．急诊急救学．第一版．上海：上海科学普及出版社，1997，506～5073，蔺锡候、赵景明、刘彦复，交通伤中腹内脏器损伤的危险因素．中华创伤杂志，1996，3：1264，何义平、杜淑兰，以腹部为主的严重多发伤的急救护理．急诊医学，1997，5：316
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