房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病。目前治疗该病的手术方法主要分为外科手术治疗及介入治疗。外科手术治疗ASD已经非常成熟，但存在术中创伤大、并发症多、术后遗留疤痕以及出现各种难治性心律失常。介入法治疗ASD自1976年King和Miller首先用双伞状封堵装置经导管关闭继发孔型ASD获得成功以来，由于手术时间短、微创、并发症少以及术后患者恢复快等优点而受到临床医师及广大患者的青睐。
随着心脏介入技术的发展，我院经导管置入Amplatzer封堵器治疗继发孔房间隔缺损已常规开展，对病例选择、操作技术、临床疗效与并发症等相关问题的认识也陆续取得新的进展。按常规方法进行封堵时，往往遇到一些病例不易成功。因此，我们对常规方法进行了部分改良，改良后，成功率明显提高。2004年12月―2007年3月我院应用Amplatzer封堵器行继发孔房间隔缺损封堵术96例，现将我们的结果报道如下。
一、临床资料
92例患者中男45例，女47例，年龄4-60岁（平均27.09±15.66岁）。术前经临床体检、X线胸片、多普勒与二维超声心动图检查确诊为先天性房间隔继发孔缺损。
ASD介入治疗适应证
1.年龄大于3岁，小于60岁，体重≥5kg；
2．ASD周围有足够的边缘（≥4mm），如果主动脉侧边缘<4mm甚至缺损，则对侧要有足够的边缘；
3．PFOTIA/脑卒中或合并房间隔瘤；
4．小儿ASD的房间隔最大径>ASD伸展径14mm；
5．外科手术后残余分流；
6．PBMV后遗留的明显L-R分流；
7．ASD合并可介入治疗的复合畸形，如ASD/PDA；ASD/MS；ASD/PS；ASD/VSD等；
8．多发性ASD；
二、方 法
利用经胸多普勒超声（TTE）对患者进行初步筛选，选择ASD直径及边缘合适的患者。
术中应用测量球囊准确测量ASD伸展直径，结合TTE结果选择合适封堵器。在释放封堵器时，应用X线和TTE观察封堵器的位置与ASD的关系及贴壁情况，有无残余分流等。另外，如ASD存在软边则必需用球囊测量其伸展径，根据伸展径选择相应的封堵器。
释放封堵器方法分为常规法与特殊方法（肺静脉法、葫芦腰法、左房全释放再回拉法）：
1.常规方法：在左心房内推出前伞，缓慢回拉至间隔，超声确认与房间隔左房侧贴靠良好后再回撤输送鞘，释放后伞。对于较大ASD，其最大问题是难以保证封堵器与间隔垂直，容易失败。
2.肺静脉法：当房间隔缺损较大时采用该法，先将前伞部分释放在左上肺静脉（或右上肺静脉），然后在左心房内将腰和后伞全部释放，此时前伞、腰和后伞成葫芦状，迅速回拉整个封堵器后快速回送，使得前伞在左心房内成型，后伞在右心房内成型，从而放置好双面伞封堵器。
3.葫芦腰法：当房间隔缺损不大而缺损位置靠前上，主动脉侧没有边缘时，前伞也很容易从左心房内滑到右心房内。此时先将前伞在左心房内完全释放，并释放腰和部分后伞使其成为葫芦状，缓慢回撤封堵器，靠葫芦状腰部作用，将前伞拉成与房间隔垂直，然后完全释放后伞。
4.左心房全释放再回拉法：将前、后伞及腰全部在左心房内释放，轻轻回拉使封堵器至间隔，超声确认与房间隔左房侧垂直，逐渐回收后伞至输送鞘内，使前伞与房间隔左房侧贴靠良好后在房间隔右心房侧释放后伞。
三、统计学方法
资料以（±s）表示,采用SPSS11.0ForWindows统计软件处理。Ｐ<0.05认为有统计学意义。
四、结 果
92例患者房间隔缺损长径为25.5±6.78mm，封堵器直径29.5±7.22mm。其中封堵成功72例，封堵不成功20例。近8个月来采用常规法与特殊方法相结合，成功率得到明显提高。从2005-04至2006-07期间的70.5%（43/61）上升至2006-08至2007-03期间的93.5%（29/31,X2=5.13,P<0.05）。
五、讨 论
目前，由于心脏介入技术的迅猛发展，经导管置入Amplatzer封堵器治疗继发孔房间隔缺损在我国已经广泛开展。尽管其有着很高的成功率及相对较少的并发症，但术前对病例的筛选，术中封堵器直径的选择及不同封堵器释放手法的选用直接影响着手术的成败。我们对我院2004年12月―2007年3月期间住院病人进行了严格筛选。术前所有患者均常规进行经胸多普勒超声（TTE），合适病例纳入介入手术组。2006年8月之前，所有ASD患者均采用常规方法进行封堵，费时长，成功率仅有70.5%，2006年8月之后，对较大的ASD、主动脉侧边缘差或无缘以及上腔静脉侧边缘差的ASD患者，我们均采用改良方法与常规法相结合，使成功率有了明显的提高。
术前对病人的筛选至关重要，我们充分利用TTE多切面连续扫以寻找ASD长径：通常选择大血管短轴观测量ASD前后径,胸骨旁四腔观测量ASD前下后上径及剑下两心房偏右切面测量ASD上下径，值得注意的是,剑下四腔观向前翘切面及剑下两腔偏右切面应特别重视,该两切面可显示上、下腔静脉入口处房间隔长短,判断是否为上、下腔型ASD。各个切面之间连续扫描观察。另外采用自然组织谐波功能以获取清晰的图像质量。准确测量ASD大小及周缘长短、软硬状况，寻找ASD长径。如房缺边缘为软、硬缘组成，而近缺损处缘甚软（超声表现为甚薄且摆动较大），这种软缘无支撑力，测量房缺大小时应忽略此软缘不计，在此基础上选择封堵器；对于房缺缘较软或甚软但较长，此时软缘支撑力难以估计，一般超声房缺测值往往明显小于ASD伸展径，TTE最大径选择封堵器型号无明显规律性，需有丰富的经验。可在TTE指导下根据ASD伸展径选择封堵器。
术中，进行多切面观察，通常采用大血管短轴观、胸骨旁四腔观或剑下四腔观及剑下两腔观。先观察封堵器左房侧伞是否位于左房并平行于或近似平行于房间隔，然后指导术者逐渐后撤鞘管使左房侧伞贴近房间隔，同时释出封堵器腰部及右房侧伞。伞固定于ASD两侧后，指导术者牵拉及推送牵引导丝数次。观察封堵器无脱落,并确定封堵器固定牢固且彩色多普勒无明显过隔分流后，释放封堵器牵引导丝。
当然TTE和X线透视下封堵治疗ASD均有其局限性，针对此我们采取相应措施：①TTE不能清楚显示ASD边缘，转动患者体位，以便能观察到封堵器的位置或前后伞之间的间隔组织。②术中TTE实时监测，一般当封堵器左房侧伞平行于或近似平行于房间隔,则逐渐后撤鞘管使左房侧伞更贴近房间隔,同时完全释出封堵器腰部及后伞。有时虽然前伞与房间隔成角，TTE仍可见前伞近似平行于房间隔，易导致误判，此时用X线透视协助鉴别。③对于边缘较短较薄且直径较大ASD，TTE难以定位时，可在X线透视下直接放置封堵器，再用TTE证实。
大多数ASD介入治疗应用常规方法可成功封堵，但对于较大ASD、主动脉侧边缘差或无缘和上腔静脉侧边缘差的ASD，应用常规方法时，由于封堵器前伞与房间隔不平行、成一定的角度，左心房伞很容易从左心房滑到右心房内，此时可用特殊方法完成。当房间隔缺损较大时采用肺静脉法，先将前伞部分释放在左上肺静脉（或右上肺静脉），然后在左心房内将腰和后伞全部释放，此时前伞、腰和后伞成葫芦状，迅速回拉整个封堵器后快速回送，使得前伞在左心房内成型，后伞在右心房内成型，从而放置好双面伞封堵器。应用该法时应注意一定不要用力过猛，否则容易将前伞拉至右心房内，从而造成前后伞均在右心房内成型。
对于缺损靠上而且上腔静脉侧边缘差的ASD，选用葫芦腰法。先将前伞在左心房内完全释放，并释放腰和部分后伞使其成为葫芦状，缓慢回撤封堵器，靠葫芦状腰部作用，将前伞拉成与房间隔垂直，然后完全释放后伞。
有时缺损较大，应用上述方法均不能成功则可选用左心房全释放再回拉法：将前、后伞及腰全部在左心房内释放，轻轻回拉使封堵器至间隔，超声确认与房间隔左房侧垂直，逐渐回收后伞至输送鞘内，使前伞与房间隔左房侧贴靠良好后在房间隔右心房侧释放后伞。
总之，ASD介入治疗方法已比较成熟，我们只是结合我院情况对其进行部分改良，从而更进一步提高了手术成功率。当然这些方法尚未得到大规模的应用和推广，还有待于在实践中得到进一步的改良和临床观察。
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