糖尿病肾病（DN）的胰岛素抵抗（IR）是当今糖尿病领域研究的热点之一。IR主要表现为胰岛素外周组织摄取、利用葡萄糖的促进作用促进以及肝糖输出的抑制效应减弱。IR和胰岛素分泌缺陷贯穿于DN发生、发展的始终，IR是动脉硬化性血脂异常、高血压、糖耐量异常、促血栓状态等代谢紊乱的发生基础。大量研究显示，糖尿病患者的IR与DN发生风险密切相关，而DN又会使IR加重，从而形成恶性循环。目前认为，单纯控制血糖并不能完全防止DN的发生与进展，而针对IR相关因素进行早期、全面干预的防治策略日益受到重视：积极纠正代谢紊乱、逆转IR、保护β细胞功能等一系列措施将从根本上阻抑DN的发生、发展。
胰岛素抵抗造成肾损害的机制 研究发现，DN患者的肾小球滤过率处于正常范围时，IR和高胰岛素血症就已存在。肾功能不全时，胰岛素敏感性下降，从而加重IR，导致恶性循环的产生。
在IR的状态下，胰岛素介导的扩血管作用减弱，肾小球出球小动脉过度收缩，导致肾小球内高滤过、高灌注状态。高胰岛素血症能刺激多种细胞因子大量产生，可加重肾小球肥大的发生。并且可增加肾小管对钠的重吸收，导致体内钠水潴留和高血压的形成。此外,高胰岛素血症刺激肝脏脂蛋白合成，出现高脂血症。后者不仅可直接造成肾小球足突细胞的损伤，而且会导致局灶性节段性肾小球硬化样病变的形成。
此外,高胰岛素血症可促使肾小管对尿酸的重吸收增加，导致高尿酸血症，进而加重肾脏的损害。高胰岛素血症还可通过刺激内皮细胞产生PAI-1，导致血液高凝状态，加重血管病变。并促进血管平滑肌细胞的增殖。此外，交感神经功能受损还能引起肾脏微循环的自我防御保护机制受损，从而使肾脏血管出现不可逆的病理改变。
α-酮酸+低蛋白饮食改善胰岛素抵抗的机制 欧洲糖尿病研究协会（EASD）和美国糖尿病协会（ADA）建议，隐性及显性DN患者应减少蛋白质摄入至0.7~0.9g/kg/d。但是，糖尿病患者的蛋白质减少会导致胰岛素缺乏或IR,为了维持能量供应，增加碳水化合物的摄入使血糖难以控制。患者很容易出现必需氨基酸的缺乏，进而导致机体负氮平衡和蛋白质营养不良的发生，进一步加剧肾功能的恶化。α-酮酸进入人体后与氨基结合，转化成必需氨基酸，促进体内合成氨基酸和蛋白质，显著改善营养状态。超量摄入的α-酮酸最终转化为二氧化碳和水并供能，通过与氨基结合降低血尿素氮，改善尿毒症症状，不增加尿素的产生。
复方α-酮酸合并低蛋白饮食（LPD）可以通过以下途径改善DN患者的糖代谢异常：①减少氮质废物堆积：减轻IR。②改善代谢性酸中毒：研究表明，复方α-酮酸合并LPD可以改善代谢性酸中毒，减轻IR。③降低血中甲状旁腺激素（PTH）浓度，减轻IR。④提高支链氨基酸浓度，促进肌肉摄取葡萄糖。⑤增加胰岛素清除率，缓解高胰岛素血症。
结论
对于DN患者，低蛋白饮食加α-酮酸营养治疗在肾脏病变的发生、发展过程中可以产生非常有益的作用，改善IR，改善高胰岛素血症，有效维持营养状态、减少蛋白尿、改善糖脂代谢异常等心血管危险因素，延缓肾病进展的速率，使得α-酮酸营养治疗成为一种DN的针对性治疗方法。目前美国糖尿病协会、中国慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识和中国糖尿病防治指南等都推荐营养治疗作为治疗DN的重要措施。
