控制血压保护肾脏
北京大学肾病研究所作者：王芳 2009-7-2422:09:40
肾脏是调节水与电解质平衡的重要脏器，并具有多种内分泌功能，与高血压的关系十分密切。1826年，Bright提出高血压与肾脏有联系。体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排出，或通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡。高血压和肾脏疾病互为因果。一方面，长期高血压可引起肾损害，另一方面，绝大多数慢性肾脏病患者均伴有不同程度的高血压。
1原发性高血压和肾脏病
1、高血压病是发病率最高、对人民健康危害最大的疾病之一。2004年公布的第四次“中国居民营养与健康状况”,在18岁以上成年人中，高血压的患病率为18.8%。中年人群中高血压病患病率为24%。肾损害是高血压主要的靶器官损害之一。高血压可导致良性肾小动脉硬化，血管病变表现为肾脏弓状动脉及小叶间动脉内膜增厚及入球小动脉玻璃样变，造成血管壁增厚，管腔狭窄，从而导致肾小球缺血性皱缩及硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化。与大多数肾小球肾炎不同，肾组织无免疫复合物的沉积。
2.高血压肾损害一般出现在原发性高血压持续5～10年后,其发生率与高血压的程度和持续时间呈正相关，此时常已出现高血压的其他靶器官损伤，如高血压的眼底病变及左心室肥厚等。由于肾小管对缺血更敏感，所以临床上常首先表现为肾小管功能的下降,
出现远端肾小管浓缩功能的障碍（如夜尿增多，尿比重及渗透压降低），而尿检改变轻微（无或轻度镜下血尿、伴有微量白蛋白尿，24小时蛋白尿总量通常<1g）。随着病程的延长，逐渐出现肾小球功能的损害，表现为肾小球滤过率的降低和血肌酐的升高。高血压肾损害的确诊更主要的是依赖病史和临床表现而非肾脏病理改变。
3.来自美国的流行病学研究—NHEASⅢ研究显示美国高血压患病率为24.1%,
其中接受降压治疗和未接受降压治疗的人群中，合并肾功能下降（估计肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2）的比例分别为8.24%和18.44%。
4.在北京市石景山地区，北京高血压联盟研究所对一组对列人群进行长期随访。该对列人群分散居住于石景山地区的4个社区中。对其中40岁以上的2353名居民的调查显示，在患有高血压的人群中，合并白蛋白尿的比例为9.5%，估计肾小球滤过率降低的比例为4.1%。该研究和多个国外的流行病学研究均显示，高血压是罹患慢性肾脏病的高危因素。
5.高血压所导致的肾损害在不同地区不同种族中发生率不同。美国27%的终末期肾脏病（ESRD）患者的基础疾病为原发性高血压,为ESRD的第二大病因。美国黑人高血压患者ESRD
的发生率约为其白人高血压患者的6倍。根据北京市透析移植登记显示，在2004年，12.9%的北京市透析患者是由于高血压引起的,仅次于肾小球肾炎和糖尿病。由于在高血压所致血管病变的形成过程中,血管紧张素Ⅱ起重要的作用。因此,人群中ACE
基因多态性的分布不同可能是不同种族高血压肾损害发病率不同的可能原因。
6.除了良性肾小动脉硬化，恶性高血压也可导致肾损害。恶性高血压是指短期内血压急剧增高，舒张压≥130mmHg，伴有III级或IV级的高血压眼底表现（KL级）。随着高血压的早期诊断以及有效降压药物的广泛应用，恶性高血压已逐渐减少,发生率在高血压人群中约为1
%。但一旦发生，却是临床的急危重病。肾脏是最易受累的脏器，63%～90%的恶性高血压患者有肾脏受累的表现。肾脏病理表现为小动脉内皮损伤,内膜变性、纤维素样坏死、血栓形成以及内膜的葱皮样纤维性增厚。由此导致的急性肾衰竭是导致患者预后不良的主要原因。
2慢性肾脏病（CKD）与高血压
肾性高血压是最常见的继发性高血压的病因。主要包括肾实质性高血压和肾血管性高血压。
1．肾血管性高血压是各种病因导致的一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞所造成的高血压，常见病因为动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良等。
2．肾实质性高血压患者中由肾脏疾病引起者约占5%左右。根据流行病学调查显示,慢性肾炎中高血压的发生率为60%～80%,在硬化性肾小球肾炎中高达90%,而终末期肾衰竭患者合并高血压的发生率在95%以上。各种原因导致功能性肾单位丧失均可引起持续高血压。高血压导致的血流动力学紊乱会进一步加重肾脏损害。肾小球疾病高血压的发生主要与容量扩张以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活有关。肾小球滤过率下降造成体内钠排泄减少,而肾小管重吸收功能仍正常,因此导致球－管平衡失调,体内钠、水潴留，表现为容量性高血压。
3．慢性肾脏病患者RAAS活性常有不同程度的增高,尤其是肾脏局部产生的肾素和血管紧张素Ⅱ增加,参与肾性高血压的发生与维持。与原发性高血压所导致的肾损害的临床表现不同，肾实质性高血压患者在发生高血压之前，先出现肾脏病表现，如血尿、蛋白尿或肾功能异常。高血压已被证实为慢性肾脏病患者肾功能丧失的独立危险因素。在肾脏病饮食调整研究（MDRD）中也证实，慢性肾脏病患者的血压越高，其肾功能下降越快。伴有恶性高血压的慢性肾脏病，其预后明显差于原发性高血压所导致的恶性高血压。
4．高血压是影响慢性肾脏疾病患者心血管事件的发生率和病死率的危险因素。不论何种病因，慢性肾脏病患者都是心血管疾病的高危人群，后者为终末期肾脏病死亡的首要病因。很多证据证明，心血管疾病在肾衰竭以前就早已发生。高血压作为传统的心血管病危险因素，在慢性肾脏病-心血管疾病轴的发展中起着作用。
3慢性肾脏病（CKD）的高血压治疗
1．治疗目的：慢性肾脏病的降压治疗目标是控制血压以延缓肾功能的减退，降低心血管疾病危险，从而改善疾病的长期预后。
2．治疗现状：慢性肾脏病的降压治疗的现状不容乐观。美国第三次健康和营养调查结果显示，仅11%接受降压治疗的慢性肾脏疾病高血压患者血压达标。我国肾性高血压患者中，血压能控制在140/90mmHg以下者仅约1/4。
3．治疗目标：根据慢性肾脏病及透析临床实践指南（NKF-K/DOQI）的建议，慢性肾脏病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。对于尿蛋白大于1g/天的患者来说，血压控制应更严格，推荐在125/75mmHg以下。
4．治疗方法：
（1）非药物治疗：除了改变生活方式、戒烟、减少饮酒,控制体重,合理的膳食结构,强调低盐饮食等非药物治疗。
（2）药物治疗：
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：二者兼具降低全身血压和减少尿蛋白的作用，是肾脏病患者抗高血压和保护肾功能的优选药物。这类药物可以有选择性地扩张肾小球的出球小动脉,从而降低肾小球内的“高血压”、“高灌注”及“高滤过”状态,减少肾小球的进一步损伤。应用ACEI或ARB可以延缓糖尿病肾病及其他慢性肾脏病的进展,这一点已为大家所共识。
②在应用ACEI的过程中，特别是治疗前已经存在肾功能不全的患者，可能会出现血肌酐的升高。血肌酐的升高多数在基础值的30%以内,
而且多发生在治疗后的2周内。在2～4周的时间内趋于稳定。对于严重肾功能不全的患者使用ACEI或ARB,出现血肌酐上升或高钾血症的风险增加，应格外慎重，使用过程中应严密监测。在使用ACEI或ARB时应避免导致有效循环血容量不足的诱因，如使用利尿剂或利尿剂加量，有效循环血容量不足是引起肾功能下降的最常见原因。对于用药后血肌酐的升高幅度大于50%或出现高钾血症者，应停药，并注意检查是否存在肾动脉狭窄。
③血压难以控制，需要多种降压药联合治疗是肾脏病降压治疗的特点。水负荷过重是CKD高血压重要机制之一，利尿剂能有效降低水负荷，在肾功能正常或轻到中度减退的患者中是常用的降压药物，特别是与ACEI类药物合用时显示出更强的降压作用。钙离子拮抗剂（CCBs）可作为另一重要的药物组合,并兼具心血管保护作用。
高血压可能是肾脏病的病因，也可能为其症状。它是肾功能进展以及出现心血管疾病的重要因素。由于慢性肾脏病和高血压有如此紧密的联系，高血压的治疗已成为慢性肾脏病一体化治疗模式中最重要的干预措施之一。今年3月12日的世界肾脏日将“平稳降压，保护肾脏”作为主题，强调血压控制在保护肾脏中的作用。今年的世界肾脏日还与世界高血压日联合宣传，使更多的民众了解高血压与肾脏病的关系，控制血压，保护肾脏。
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