多囊卵巢综合征的病因学及诊断研究进展

4.5代谢症候群肥胖在PCOS妇女中很常见（40%～60%），而胰岛素抵抗和高胰岛素血症占有更大比例（40%～80%）。胰岛素抵抗不仅是绝大多数肥胖PCOS妇女的特征，体型较瘦的患者同样可有这一表现。如前所述，PCOS患者IGT和糖尿病的发生率较年龄、体重及种族相近的正常妇女增高。在北美，40%的肥胖PCOS妇女在40岁之前可发展为2型糖尿病［20］。

4.6男性表型由于男性没有卵巢且本身就有较高的雄激素水平，因此典型的PCOS特征在男性中并不可见，这便对PCOS遗传学研究造成困难。数年前曾有报道指出，PCOS妇女的兄弟有高胰岛素血症和高甘油三酯血症。也有学者提出PCOS的男性表型主要根据30岁前出现秃顶或进行性多毛。

5PCOS的诊断标准

最初，PCOS的诊断是基于临床特征（月经紊乱、肥胖、不孕）及腹腔镜下直视为多囊卵巢。随后的PCOS诊断引入了一些生化指标，如LH/FSH比值以及睾酮水平升高。1990年，美国国家卫生研究所（NationalInstitutesofHealth，NIH）召开会议拟定了PCOS的诊断标准（见表1），此标准中超声诊断未考虑在内，因为当时超声在北美使用不广泛，会议还强调了PCO与PCOS是两个不同的概念。同一机构在2001年召开的会议上重新提出：超声所观察到的卵巢形态学特征应受到重视。与此同时，超声证实有多囊卵巢是PCOS发病的高危因素这一观点在美国被普遍接受。2003年，ESHRE/ASRM工作组在鹿特丹会议上对PCOS的诊断作了修订（见表1）［21］，在这次会议中再次强调：PCOS是一组综合征，没有哪种单一的标准（比如雄激素过高症或PCO）足以构成临床诊断；同时PCOS仍是一个排除性诊断，已知的一些表型和PCOS相似的疾病必须被排除。引人嘱目的是，大会提出“超声诊断”应列入PCOS的诊断标准。这一调整使得符合目前标准的PCOS患者的范围较以往扩大。然而，美国雄激素学会提出反对意见，并重新制定了诊断标准，即临床或生化的高雄激素特征是必须的，不排卵/月经稀发和多囊卵巢两者有一即可［22］。表1PCOS诊断标准同时排除其他病因（先天性肾上腺增生、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征、高泌乳素血症等）。

对于鹿特丹标准，由于中国各地经济、文化水平存在差距，操作过程中可能出现某些偏差，但可以逐步纠正。此外，由于人种因素，我国PCOS的相关数据与国外会有一定差异。我国妇产科专家建议采用2003年的鹿特丹标准作为诊断依据，但是部分学者仍存在反对意见，其主要原因为我们国家PCOS患者的表型和国外有一定的差异。比如有些存在高雄激素血症和高胰岛素血症，并且超声检查是PCO，但是月经正常的患者在我国就很少被诊断为PCOS，而在国外的PCOS患者中则占一定的比例。这也可能与我国PCOS患者对该疾病的认识和重视程度不同所致，大多数患者多是因为月经不规律而来医院就诊的。

目前已公认PCOS患者有更高的代谢综合征风险性。所谓代谢综合征，是指一个体同时有腹型肥胖、促动脉粥样硬化形成的异常脂质血症、血压升高、胰岛素抵抗和（或）IGT、促炎症状态、促血栓形成状态等特征（AdultTreatmentPanelⅢ，ATPⅢ），这些都是冠心病发病的危险因子，并且都与PCOS有联系。因此，对PCOS的研究，为评估脂质异常、激素紊乱以及糖代谢改变等因素的心血管危害性提供了便利条件。尽管已有相当数量的研究表明，PCOS患者发生心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）的风险性增大［23-24］：与正常妇女相比，PCOS患者循环中的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）水平降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）/HDL-c比值增大，甘油三酯水平升高，小的致密性LDL-c颗粒比例增大，C-反应蛋白水平升高，氧化应激水平升高而抗氧化能力下降；亚临床动脉硬化的征象较正常妇女严重，颈动脉内膜中层厚度（intimamediathickness，IMT）增大，冠状动脉钙化程度加剧；血管内皮结构与功能存在早期损害，如体重正常的年轻妇女，在无异常脂质血症、无高血压的情况下，血清内皮素-1水平升高，流量介导的肱动脉舒张功能减退。然而在PCOS患者身上所观察到的有害因素增大是否等同于心血管事件的实际发生率提高尚有很大的争议。因为，Pierpoint等［25］在一些大样本回顾性队列研究中未能证实PCOS患者CVD的发病率或病死率升高。有学者指出这种现象可能与PCOS患者体内较高水平的雌激素对血管内膜的长期保护作用有关。此外，考虑到围绝经期妇女的冠心病发病率本身就比较低（45～54岁妇女为0.7%），因此要设计良好的方案调查中年PCOS妇女CVD的发生率，应着力于建立大样本队列，长期随访评估，以期得到可信的结论。

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