中医病名
虚劳，血证，骨痹。
定义及释义
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。主要特征是恶性增生的浆细胞（即骨髓瘤细胞）浸润骨骼及软组织，并产生异常免疫球蛋白及其多肽链。
病 因
中医病因
导致本病的原因不外乎外感和内伤两端。外感指的是邪毒，内伤主要为脏腑功能失调。
1．邪毒内侵邪毒指的是六淫之邪及理化诸种致病因素。由于病患年老体衰，正气虚弱，卫外不固，外邪乘虚而入。正如《灵枢・刺节真邪》所云：“虚邪之中也，栖淅动形，起毫毛而腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”
2．脏腑功能失调肾藏精，肝藏血，肝肾同源。中老年之体肾气渐衰，若房劳过度及情志所伤则精亏血少，骨失所养。《中脏经・五痹》中云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消。”
西医病因
1．遗传因素骨髓瘤具有一定的家族性，在一个家庭中可同时患浆细胞病。染色体研究所见为非特异性染色体异常，1号及4号染色体重排，3、5、7、9、11号染色体为三体性，8号及13号染色体为单体型。但一般认为众多染色体异常系继发性而非原发性改变。
2．电离辐射高剂量的电离辐射可导致骨髓瘤，暴露于大于1Gy（100rads）放射空气中者，其发生骨髓瘤比对照组高达5倍。
3．慢性抗原刺激如胆囊炎、骨髓炎、类风湿关节炎、反复过敏原注射等曾被认为是骨髓瘤易发因素。
4．病毒感染病毒感染可激活癌基因，有实验用逆转录病毒为载体，将点突变激活H一ras基因植入经EB病毒感染的人B淋巴细胞，导致B淋巴细胞转化为恶性浆细胞。
流行病学
多发于中老年人。
发病率为2～4/10万人。
发病机理
本病发生可能是遗传因素和某种获得因素综合影响，促使某一株浆细胞无限增殖，进而，合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白或其多肽链。关于骨髓瘤细胞的起源，目前认为起源于前B细胞或更早阶段，而表现于B淋巴细胞成熟阶段，实验证明患者前期B细胞胞浆中IgM可与抗该患者M蛋白单克隆抗体发生免疫反应。
病机探微
肾主骨、生髓、藏精，肝藏血，精血互生。肾虚骨失所养，则骨不坚，故骨痛易折；腰为肾之府，肾精不足、滋养无力则易腰痛；肾精亏损则气血生化乏源，故出现头晕目眩、少气懒言、心悸神疲等气虚血少见症。正气虚弱，邪毒入侵，深传至骨，毒邪闭阻，血行不畅；肾为阴阳之根，其他脏腑受其滋养和温煦而各司其能。脾失健运，水湿内停，聚湿成痰；心气不足则鼓动无力，致使气虚血瘀；痰瘀互结，外合邪毒，闭阻经络，故易出现肿块及骨痛，经久难愈。正如《类证治裁・痹论》所云：“久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络”。病深日久，正气更衰，极易复感外邪，而呈现本虚标实的热毒炽盛征象。
病理生理学
病变的骨小梁被破坏，骨髓腔内为灰白色瘤组织所充填，骨髓皮质变薄或被腐蚀，骨质变软而脆。瘤组织切面呈灰白色胶样，有出血则呈暗红色。瘤组织可穿破骨皮质、浸润骨膜及周围组织。显微镜下瘤细胞呈弥漫分布，间质量少而由纤维组织及薄壁血管构成。少部分肿瘤可有丰富的网状纤维。瘤细胞是不同分化程度的浆细胞，大多数患者的骨髓瘤细胞为不成熟的浆细胞。骨髓外浸润多见于肝、脾、淋巴结及其他网状内皮组织，亦可见于肾、肺、心、甲状腺、睾丸、卵巢、消化道、子宫、肾上腺及皮下组织。
诊 断
中医诊断
辨证:
（1）阴虚夹瘀：
证候：头晕耳鸣，胸肋腰痛，骨痛剧烈，固定不移，肢体身伸曲不利，低热盗汗，五心烦热，口渴咽干，舌暗红或有瘀斑，苔少，脉细数。
证候分析：肾藏精，肝藏血。肝肾阴虚则精血不足，阴虚则阳亢，故头晕耳鸣，低热盗汗，五心烦热，口渴咽干；腰为肾之府，胁为肝经所系，精血不足则经府失养，故胸肋腰痛，肢体伸曲不利；肝气不疏，精不化气，则血行不畅，瘀血阻络，故骨痛剧烈，固定不移。舌暗红或有瘀斑为瘀血征象，苔少、脉细数属于阴虚。
（2）阳虚痰阻：
证候：纳呆食少腹胀，倦怠无力，腰膝酸软，形寒肢冷，肢体麻木，抬举无力，骨痛有包块，面色萎黄，浮肿，舌淡胖，苔薄白，脉沉滑。
证候分析：肾阳为一身阳气之根本。肾阳虚衰，气化无力，则形寒肢冷、腰膝酸软及浮肿；脾失温煦，则运化失司，故纳呆食少腹胀、倦怠无力、面色萎黄；脾肾阳虚，水湿内停，聚湿成痰，痰瘀互结，痹阻经络，故肢体麻木、抬举无力，甚则骨痛有包块。舌淡胖苔薄自为脾肾阳虚之见症，脉沉滑为肾阳虚痰阻之征象。
（3）气血两虚：
证候：头晕乏力，腰膝酸软，面色苍白，心悸气短，活动尤甚，舌淡胖，苔薄白或少苔，脉细弱。
证候分析：本病肾虚为本，故腰膝酸软；肾精亏损则化血乏源，致使气血两虚，故见头晕乏力，面色苍白，心悸气短见症；舌淡胖苔白或少苔，脉细弱为气血两虚之象。
（4）热毒炽盛：
证候：除骨痛及贫血症状外，还伴有高热，口干气促，或咳咯黄痰。甚则出血发斑，神昏谵语，躁动不安，舌淡红起芒刺，舌苔黄燥，脉虚大而数。
证候分析：正气不足，热毒之邪外侵，热入气分则高热口渴，痰热壅肺，肺失宣降，故见气促、咳咯黄痰；热入营血则动血发斑，甚则神昏谵语，躁动不安。苔黄燥起芒刺为热极伤阴之征象；舌淡红、脉虚大为本虚之象。
西医诊断
诊断标准：
诊断标准（国外标准）
骨髓瘤基本诊断条件：
1．骨髓及其他组织浆细胞增多。
2．有溶骨性损害的证据。
3．血清及尿中有M蛋白。
若血清中无M蛋白时，除有溶骨性损害证据外，还需具有下述2项之一：
（1）无反应性浆细胞增殖病，而髓活检或骨髓穿刺示浆细胞明显增多（＞20％）。
（2）组织活检证明正常组织破坏，为浆细胞代替。
诊断：（一）诊断
1．血清有大量M蛋白。IgG＞25g/L；或IgA＞10g/L;或IgD＞2．0g／L；或IgE＞2．0g／
L;或IgM＞10g/L；或尿中凝溶蛋白＞0．2g／24小时。
2．骨髓中浆细胞增多（＞15％）或组织活检有浆细胞瘤证据。
3．无其他原因的溶骨性损害或广泛性骨质疏松。
具有上述3项中任何2项可确诊。IgM型除1、2两项外，需具有多处溶骨性损害。只有
2和3项者属非排泌型。只有单克隆免疫球蛋白增高及浆细胞增多者须除外良性或其他原因
引起的增高。
（二）临床分型
1．IgG型此型最多见，约占70％，本型具有多发性骨髓瘤的典型特点。
2．IgA型约占23％～27％，临床表现除与IgG型基本相同外，还具有如下特点：①血
清蛋白电泳的M成分出现在α2区；②骨髓中有火焰状瘤细胞；③常伴有高胆固醇血症及高脂
血症；④髓外骨髓瘤较多见。
3．IgD型约占10％左右。此型除具有多发性骨髓瘤的一般特点外，还有下述特点：①
很少有高球蛋白血症，因IgD在正常人血清中含量很少，即使其含量超过正常的200倍，也
不一定在血清蛋白电泳上显现单克隆高峰；②IgG、IgM和IgA常显著减少；③发病年龄较轻；
④肝、脾、淋巴结等髓外浸润常见；⑤骨质破坏较重并伴有局部或弥漫性骨质硬化。
4．IgE型约占0．5％。其血清中单克隆IgE含量甚高，溶骨性病变少见，外周血浆细
胞很多，可呈现白血病图象。
5．轻链型约20％。尿中可出现大量凝溶蛋白，而血中无M成分。此型骨髓瘤多系幼
浆细胞，增殖迅速，骨骼破坏显著，肾功能损伤严重，病程进展较快，预后不良。
6．非排泌型此型在1％以下，但预后差，具有多发性骨髓瘤的一般特点，但血中无M
成分，尿中也无凝溶蛋白。大部分此型的瘤细胞能合成异常免疫球蛋白，但不能将其分泌；少
部分非排泌型的瘤细胞根本不能合成免疫球蛋白。电子显微镜有助于两者的鉴别。
7．双克隆或多克隆免疫球蛋白型约2％本病患者分泌双克隆免疫球蛋白，仅极个别患
者分泌三克隆或四克隆免疫球蛋白。一个患者的两个以上的异常免疫球蛋白可属同一免疫球
蛋白型，也可分别属于各种免疫球蛋白型。
8．孤立型发病年龄比多发性者小，X线检查仅有单个溶骨病变，病变处活检见大量浆
细胞，而余处骨髓活检及骨穿皆正常。其他化验指标均正常。多数此型患者可发展成为多发
性骨髓瘤。
9．髓外浆细胞瘤实际上不属于骨髓瘤，是一种浆细胞的恶性增殖性疾病，病变发生在
骨骼以外的部位。依靠组织活检证明属浆细胞瘤方能确诊，有部分病例可发展成为多发性骨
髓瘤。
10．冒烟性多发性骨髓瘤①符合多发性骨髓瘤诊断标准，但5年以上病情无发展；②
无贫血、高钙血症、肾功能不全及骨质破坏，浆细胞增殖率低。
亚型：①肾功能正常（肌酐＜176．8umol／L;尿素氮＜10．71mmol／L）。②肾功能损害
（肌酐＞176．8umol／L;尿素氮＞10．71mmol／L）。
病史：
症状：临床主要表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、高钙血症、高粘滞综合征及肾脏损害。
体征：
1．骨骼损害
（1）骨痛：是本病的主要症状，其发生率可达70％。以腰背部最多见，其次为胸骨和肋骨，再次为四肢骨骼。早期为轻微疼痛，晚期可变成剧烈而持久性疼痛。
（2）病理性骨折：由于骨质疏松而易发生骨折，多见于肋骨、胸椎及腰椎。骨折可以是一个部位，亦可多个部位同时发生。骨折处疼痛剧烈，并出现相应部位的畸形。
（3）局部肿瘤：为骨髓瘤细胞浸润骨质、骨膜及临近组织所致的局部隆起。常见于肩骨、胸骨、肋骨、锁骨、颅骨、鼻骨、下颌骨及四肢长骨近心端。肿块局部可有压痛，骨皮质薄处可有波动感，甚至有响声。
2．贫血及出血
（1）贫血：是本病常见的临床表现。大多为中度贫血，晚期为重度。主要系骨髓受浆细胞浸润所致，此外，还与溶血、失血、肾功能不全、放化疗、并发感染及营养不良等因素有关。
（2）出血：以皮肤粘膜为多见，晚期可出现内脏和颅内出血。出血原因除血小板减少外，异常免疫球蛋白覆盖于血小板表面还可影响其功能，并可聚集纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及凝血酶原，造成凝血障碍。高球蛋白血症和淀粉样变对血管壁的损害是引起出血的另一原因。
3．感染由于异常单克隆球蛋白抗体效能范围极小，加之正常免疫球蛋白显著减少，再由于化疗药物和肾上腺糖皮质激素的应用，使免疫功能进一步减低，故常招致微生物感染。细菌感染以肺炎最常见，其次为泌尿系感染和败血症。病毒感染以带状痘疹、周身性水痘较常见。感染是本病主要致死原因之一。
4．肾脏病变肾功能衰竭常可成为本病的主要临床表现，其发生率在40％～50％之间，以慢性肾功能衰竭力多见。其原因为骨髓瘤细胞合成的异常免疫球蛋白的重链与轻链比例失调，过多的轻链从肾小球滤过，造成肾小管损害。此外，高钙血症、高尿酸血症、高粘滞度综合征、淀粉样变性、骨髓瘤细胞的浸润以及使用对肾脏有毒性的抗生素等都与慢性肾功能衰竭有关。在化疗过程中，因骨髓瘤细胞大量破坏，可使大量尿酸结晶阻塞远端肾小管，使原有的慢性肾功能衰竭易转变成急性肾功能衰竭。肾功能衰竭是本病另一主要死亡原因。
5．高粘滞度综合征血中异常免疫球蛋白大量增多使血液粘滞度增加，本病发生此症仅占2％。当血液粘滞度达正常的1．5～3倍时，则可影响血液循环。临床上呈现头
晕、眼花、视力障碍、手足麻木、肾稀释及浓缩功能不全等，严重者则可影响大脑功能而出现昏迷。此外，血浆量的扩张可导致心功能不全。
6．高钙血症因钙可与异常免疫球蛋白结合，有10％～50％的患者有血清离子钙增高，高钙血症易发生在广泛性骨骼损害及肾功能不全的患者。可出现头痛、嗜睡、恶心、呕吐、食欲不振，甚至心律失常及昏迷等症。高钙血症是本病预后不良因素之一。
7．淀粉样变系蛋白质与醣类物质所形成的复合物沉淀于组织中引起的病变。约15％的患者并发此病变。其侵犯部位很广，主要为舌、腮腺、心脏、胃肠道、皮肤、外周神经，其次为肝、脾、肾及肾上腺等。其引起的症状与侵犯的部位相一致，如腮腺肿大、心脏扩大、腹泻与便秘、皮肤苔癣样病变或肿块形成、外周神经病、肝脾肿大及肾功能不全等。
8.神经系统病变其原因为骨髓瘤直接压迫和浸润，椎体或长骨病理性骨折压迫神经根以及外周神经发生淀粉样物质浸润所致。中枢神经和外周神经均可受累而出现相应的症状与体征。
9．关节症状部分患者有关节痛，重者关节肿痛，甚至出现类风湿结节。为骨质受损或淀粉样物质沉积在关节所致。
10．肝脾肿大是瘤细胞浸润或淀粉样变所致。半数以上患者有肝肿大，少数有脾肿大。一般为轻度肝脾肿大。
影象诊断：X线检查
X线检查在本病诊断上具有重要意义，但不甚敏感，仅当骨质脱钙＞30％时，X线才可显示出异常现象。X线检查有以下4种表现：1．溶骨性病变表现为多个圆形、边缘清楚如钻凿状的骨质缺损阴影。常见颅骨、骨盆、脊椎、股骨，肋骨及弘骨头。2．弥漫性骨质疏松常见于脊椎骨、肋骨、骨盆和颅骨，亦可见于四肢骨。3．病理性骨折常见胸椎和上腰椎，多为压缩性骨折。其次为肋骨、胸骨、锁骨、骨盆骨和四肢骨。4.骨质硬化仅见于少数患者，多为局限性硬化，并发生在溶骨性病变周围。
实验室诊断：（一）骨髓象
骨髓象检查对本病诊断具有决定性意义。骨髓常增生活跃，骨髓瘤细胞一般都在5％以上，多者可达95％。瘤细胞有时呈不均匀分布，须多部位多次骨穿方能确诊。孤立性骨髓瘤在X线确定位置后骨髓穿刺确诊率高。本病瘤细胞在形态上有较大差异，分化良好者与正常成熟浆细胞形态近似；分化不良者与恶性网状细胞相似。多数患者的骨髓瘤细胞形态为原始及幼稚浆细胞。
（二）尿本周蛋白（又称凝溶蛋白）
为多余轻链通过肾小球排至尿中所形成。约50％的本病患者尿中可查出此蛋白。凝溶蛋白来自于血液，由尿中排出，因此尿中凝溶蛋白多时，血中M成分反而减少或不易发现高峰。若将尿浓缩300倍，可提高凝溶蛋白检测阳性率。
（一）血象
贫血一般为中度，属于正常细胞正色素性贫血，白细胞及血小板早期可正常，淋巴细胞比例稍增高，晚期则全血细胞减少。血片中成熟红细胞排列成绢钱状，血沉明显增快。外周血可见到少量骨髓瘤细胞和幼稚细胞，若骨髓瘤细胞＞20％或绝对值＞2．0×109／L则可诊断为浆细胞白血病。
（二）血中异常球蛋白
高球蛋白血症是本病重要特点之一，血清蛋白电泳在γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，它是由单克隆浆细胞分泌的结构均一的免疫球蛋白或多肽链亚单位（轻链），即单克隆免疫球蛋白，或称M成分。根据免疫电泳分析可将本病分为IgG型、IgA型、IgD型、IgE型及轻链型。此外，在极少数患者血及尿中无M成分称为不分泌型。
（三）其他
血清尿素氮和肌酐增高。若骨质有广泛破坏，血清钙可增高。血清碱性磷酸酶可正常、降低或升高。
肾功能损伤可出现蛋白尿。血尿及管型尿
鉴别诊断
本病需与下列浆细胞病相鉴别：
1．巨球蛋白血症其特点是血清中M成分为IgM，骨髓中为淋巴细胞样浆细胞增生，在电子显微镜下可见内质网、线粒体增多，聚核糖体呈管状排列。免疫荧光法检查可见该细胞。表面及胞浆含IgM。常有肝脾淋巴结肿大，少数患者尿中可有本周蛋白，但很少有骨骼破坏及肾功能损害。
2．反应性浆细胞增多症为淋巴网状系统受到慢性感染刺激所致的良性反应性增生。多可查到原发病，如类风湿性关节炎及其他慢性感染等。其特点为骨髓中浆细胞＞3％，但一般不超过10％，而且为成熟浆细胞，免疫球蛋白正常或稍增高，以IgG增高较为常见。无骨骼损害。
3．良性单克隆免疫球蛋白病临床上无多发性骨髓瘤特点，仅有血中单克隆球蛋白增多，不超过30g／L，且保持数年不变，骨髓中浆细胞在10％以下，无幼稚及异型浆细胞。部分患者可发展成为巨球蛋白血症、原发性淀粉样变等，约1／5的患者最终演变成多发性骨髓瘤，称为骨髓瘤前期。以下方法有助于鉴别：①用同位素法测定浆细胞标记指数，骨髓瘤前期高于正常；②血清中β2球蛋白水平骨髓瘤前期多高于正常。若以骨痛骨质破坏为主要临床表现者需与下列疾病相鉴别：
1．骨髓转移癌多数先有原发癌症状，相继出现骨骼疼痛及贫血。血中无M成分，尿中无本周蛋白。X线示骨质破坏，边缘模糊，缺乏弥漫性骨质疏松征象。病灶处骨髓穿刺可发现成堆及大小不一的转移癌细胞。
2．甲状旁腺功能亢进症该病除有溶骨性病变、高钙血症及肾功能损害外，常有骨质反应性增生，血清中碱性磷酸酶显著升高。骨髓中浆细胞无明显增多，而成骨细胞和破骨细胞多见。血清中无M成分，尿中亦无本周蛋白。
3．骨结核多见于年轻人，有中毒症状，有时出现寒性脓肿，部分患者同时伴有其他脏器的结核灶。X线检查有骨质破坏，但一般单部位发病，疼痛及贫血不重。骨髓穿刺阴性。抗痨治疗有效。
另外，多发性骨髓瘤以贫血及肾损害为主要表现时，常被误诊为肾炎。后者可有贫血、蛋白尿、管型尿、氮质血症，但常有急性肾炎病史，往往伴有高血压，而无骨痛、骨肿瘤及骨质破坏，血中无M成分，骨髓检查无浆细胞增多。因此，对老年患者有肾损害、贫血及血沉明显加快者、应进行有关多发性骨髓瘤方面的检查，以免误诊。
预 后
未经任何治疗的患者中位生存期为3．5～4．6个月，经化疗后中位生存期可达26～36个月。主要死亡原因为感染及肾功能衰竭。有下列因素者预后多不良：
1．确诊时周身状况差，体重下降＞10％者。
2．血红蛋白明显减少、氮质血症及血清钙＞2．982mmol／L。
3．出现凝溶蛋白尿，其含量越高，肾脏损害越重，预后就越差。
4．化疗时血清M成分、尿中凝溶蛋白和骨髓中浆细胞迅速减少，但停止化疗后有迅速增多者，其预后不如逐渐下降者佳。
5．瘤细胞升高快且瘤细胞总数多者。
6．有明显多发性骨性病变预后较仅有骨质疏松者差。
7．瘤细胞分化不良及出现浆细胞白血病者。
8．IgD型预后差，其次为IgA型，再次为IgG。轻链型预后差，其中λ链预后更差。
9．β2-微球蛋白及浆细胞标记指数升高者预后差。
并发症
少数多发性骨髓瘤患者在病程中可演变成为浆细胞白血病，其诊断标准为：①临床上呈现白血病的临床表现或多发性骨髓瘤的表现；②外周血白细胞分类中浆细胞＞20％或绝对值≥2．0×109／L；③骨髓中浆细胞明显增生，原始及幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
（1）阴虚夹瘀：
治法：滋补肝肾，活血化瘀。
方药：杞菊地黄丸合桃红四物汤加减。杞菊地黄丸重在滋阴补肾、清利头目。方中熟地、山萸肉滋肾填精，山药补脾固精，茯苓淡渗脾湿，丹皮清泻虚火，泽泻通调水道，枸芪子、菊花清利头目。桃红四物汤为活血轻剂，方中桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、熟地具有活血养血之功效。
若肾阴虚明显可酌加女贞子、旱莲草；无浮肿者可减泽泻、茯苓；骨痛剧者可适当加用乳香、没药。
（2）阳虚痰阻：
治法：温补脾肾，化痰通络。
方药：阳合汤和消瘰丸加减。阳和汤中的熟地滋肾填精，鹿角胶补肾壮阳；肉桂、姜炭温阳散寒以通滞；白芥子祛出皮里膜外之痰；麻黄开发腠理，引导寒毒之邪从外解；生甘草解毒。消瘰丸中的玄参、贝母、牡蛎化痰散结点击向专家咨询关于“骨髓瘤”的问题>>>◆网友还看了拔牙斑秃胆管结石肺炎风湿性关节炎附件炎肛瘘更年期综合症股癣过敏性鼻炎过敏性紫癜红斑狼疮滑膜炎甲沟炎甲型h1n1流感甲状腺癌甲状腺结节腱鞘炎烤瓷牙口臭髋关节脱位淋巴结核疟疾卵巢癌难产皮肤癌皮肤过敏乳腺炎乳腺增生三叉神经痛神经官能症性病酒渣鼻包皮包茎失眠症食物中毒偏头痛外阴瘙痒心脏病小儿腹泻心绞痛新生儿窒息腰肌劳损腰椎间盘突出乙肝抑郁症阴囊湿疹婴儿湿疹月经不调再生障碍性贫血早产儿早孕反应支原体感染自闭症◆精彩图文
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