老年骨折与多发性骨髓瘤

老年骨折与多发性骨髓瘤文罗学宏（中南大学湘雅医院教授）　　

　　【典型病例】76岁的肖奶奶，两年前出现腰背部酸痛，今年4月自觉右髋疼痛，被诊断为“右股骨颈骨折”而行股骨头置换术。术后2个月又发现左股骨颈骨折而卧床不起，近日因咳嗽、胸闷、气促由某医院转入湘雅医院。CT等检查显示：患者胸9、12椎体楔形改变，即压缩性骨折；肺部感染；右股骨头置换术后；左股骨颈骨折。化验：血红蛋白40g/L；总蛋白97.3g／L，球蛋白73.0g／L；尿本周氏蛋白异常增高；骨髓可见巨型、多枚骨髓瘤细胞。诊断为“多发性骨髓瘤并发多处骨折、贫血、肺部感染”等。

　　1　老年多发有危害　　

　　多发性骨髓瘤〔英文缩写MM〕是骨髓异常浆细胞增生的恶性肿瘤，其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白（IgG,IgA,IgD或IgE）或本周氏蛋白（游离的单克隆性κ或γ轻链）过度增生。它可造成：①溶骨损害，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛，甚至导致病理性骨折；②抑制骨髓正常造血，导致贫血，早期贫血轻，后期贫血严重，血小板减少，出血症状多见，皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血；③正常浆细胞受抑，正常免疫球蛋白生成减少，机体抵抗力降低，反复感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状疱疹也可见；④肾脏功能受损，50%~70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭；⑤骨质破坏导致高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石；⑥血液中的免疫球蛋白异常增多导致血液粘度增加，肝脾肿大；⑦部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

　　本病病因和发病机理目前尚不十分清楚，临床观察和动物实验提示，遗传因素、慢性炎症、肿瘤、病毒、电离辐射、慢性抗原刺激与本病发病有关。该病是造血系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率约占造血系统肿瘤的10%，占所有恶性肿瘤的1%。它多发于中、老年人，在我国，以前曾误认为是一种少见疾病，但据统计，多发性骨髓瘤在我国的发病率约为十万分之一到十万分之二，已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位。97%～99%的患者诊断时年龄超过40岁，并且随着年龄的增高，发病率也在逐步增加，特别多发于60岁以上的老人，其对老年人的生存质量已经构成越来越严重的危害，成为老年人不应忽视的恶性血液肿瘤。

　　2　表现复杂易误诊

　　多发性骨髓瘤典型病例的诊断并不困难，但由于本病起病隐匿，症状表现复杂多样，首发症状不一，首诊科室多，尤其是非血液科医师对本病认识和警惕不足，易局限于某一系统疾病的诊断而缺乏系统检查；对于化验检查发现的球蛋白异常结果或贫血等异常检验结果疏于重视，对临床表现及化验检查缺乏全面正确分析，这些都是多发性骨髓瘤易发生误诊的重要原因。另外，部分患者对骨痛不以为然或不愿意接受骨髓检查也是误诊漏诊的重要原因。国内文献报道，其误诊率达到54.7%～78.8%，其中多数误诊在半年以上，并且多次误诊，有的误诊时间达数年之久。

　　由于该病误诊率较高，首诊医生如何减少误诊成为关键一环：

　　⒈提高医患双方对本病的认识，是减少误诊的关键。凡有以下表现之一，应想到MM的可能：①不明原因骨痛或病理性骨折，查体有骨压痛，扁骨有肿块者，早期截瘫症状（如下肢无力、排尿困难等）；②中老年病人原因不明的蛋白尿、氮质血症、贫血与肾衰程度不相平行，血压不高，肾脏大小正常，伴有骨痛；③反复出现肺部感染或尿路感染，经抗感染治疗无效，尤其是合并贫血、骨痛、血沉增快而持续不降者；④原因不明的贫血伴骨痛；⑤实验室检查发现显著增高的球蛋白血症或球蛋白明显降低者。

　　⒉对于高度怀疑MM的患者，应及时检查免疫球蛋白、尿本周氏蛋白、X线摄片及骨髓检查。

　　⒊进一步改善低收入人群的就医条件，提高基层医生对本病的认识，亦可在一定程度上减少误诊的发生。

　　3　化疗方案有思量

　　1.一般治疗：①血红蛋白低于60g/L，输注红细胞；②高钙血症：等渗盐水水化，强的松：20mg，口服，3～4次/d；③高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d；④高粘滞血症：血浆交换治疗；⑤肾功能衰竭：血液透析；⑥感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有效。

　　2.化疗：

　　MP方案：马法兰2mg，口服，3次/d；强的松20mg，口服，3次/d，疗程7d，6周重复，治疗1～2年。

　　M2方案：卡氮芥25mg/m2，环磷酰胺400mg/m2，长春新碱1.4mg/m2，均第1天静注；马法兰同上，强的松40mg/m2，口服，14天。

　　难治性MM化疗方案：VAD方案：长春新碱0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天静脉滴注。

　　VBAP方案：长春新碱2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天静脉注射，强的松60～100mg/d，第1~5天口服。

　　3.放疗：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。

　　4.-干扰素：3～5百万U/d，皮下注射，3次/周，疗程>6月。

　　5.骨髓移植：自体骨髓、自体外周血干细胞及异体骨髓移植均可用于多发性骨髓瘤治疗。