异丙酚对风湿性二尖瓣狭窄病人心脏血流动力学的影响中国医学科学院北京阜外心血管病医院麻醉科
程卫平方平

　　异丙酚是新的较理想的静脉麻醉药，自从1989年被美国FDA通过用于临床以来，由于其独特的药物作用特性，被越来越多的用于手术室、ICU病房、内科及有创性诊断和治疗等许多临床领域，但由于其有较强的心血管抑制作用，使之在心血管领域的应用受到一定的限制。风湿性心脏瓣膜病是我国最常见的心血管病之一，目前还没有关于异丙酚对风湿性二尖瓣狭窄为主病人心脏血流动力学影响的细致研究。本临床观察的目的是利用先进的监测手段了解睡眠剂量的异丙酚对这类病人心脏血流动力学的影响，为其在此类病人的手术和非手术应用提供资料。　　一、病人和方法　　（一）病例选择：　　选择20例心功能II－III级、心脏病变以二尖瓣狭窄为主预行瓣膜置换手术的病人。所有病人均为房颤心律，超声检查提示射血分数（EF值）均大于40％，无缺血性心脏病、高血压及过敏史，肝、肾功能正常，所有病人术前均接受常规强心甙类药及利尿药治疗。　　　（二）麻醉和操作：　　所有病人术前药均为吗啡0.2mg/kg和东莨菪碱0.3mg术前一小时肌注。病人入室后面罩给氧,用14G套管针开放下肢静脉，以20ml/kg/h的速度输入乳酸林格氏液，联接三导联心电图进行心电监测，用2％的利多卡因1ml局部注射、行左桡动脉穿刺置入20G套管针测直接动脉压，用2％的利多卡因5ml行右颈浅神经丛阻滞后进行颈内静脉穿刺，放置7.5F特制漂浮导管（BaxterCCO-VIP）监测心排血量（CO）、肺动脉压（PAP）、右房压（RAP）及肺毛细血管嵌顿压（PCWP）。所有压力信号均通过压力传感器（BaxterPX260）进行传换。用Sirecust403-2P监测仪监测病人心电及压力参数,采用目前国际最先进的连续心排量监测仪（CCO-BaxterVigilance）连续动态监测病人CO。所有操作完毕待病人平稳10分钟后，记录麻醉前各项参数作基础值（各参数均取1分钟平均值），然后从漂浮导管的右房孔以500ug/kg/min的速度输入异丙酚，同时面罩给氧辅助呼吸，观察病人反应待呼唤反应和睫毛反射均消失后停止输入，观察血流动力学指标的改变。当CCO读数连续3次稳定在同一值时记录此前一分钟内各项指标的平均值。观察完毕后给予芬太尼20ug/kg和潘库溴胺0.1mg/kg气管插管、机械通气进行手术麻醉。　　（三）数据处理和统计分析:　　通过标准公式计算每例病人的体循环阻力指数（SVRI）、肺循环阻力指数（PVRI）、心指数（CI）、每搏指数（SVI）、左、右室每分做功指数（LVSWI×HR、RVSWI×HR）和每搏做功指数（LVSWI、RVSWI）。对麻醉前、后的各项观察指标进行配对t检验，对麻醉后SVRI、PVRI和LVSWI×HR、RVSWI×HR下降百分比进行配对t检验，P<0.05为显著水平。　　二、结果　　病人一般情况见表1，所有病人均顺利通过本实验观察，无过敏反应。在本组病人异丙酚的睡眠剂量为1.65±0.29mg/kg（1.2－2.1mg/kg），此剂量的异丙酚使病人的体循环收缩压（SAP）、舒张压（DAP）和平均压（MAP）分别下降22±5.7％、22.6±6.6％和22.4±8.1％（P<0.001），其中MAP下降大于20％者占60％（12/20）。心率（HR）由101±12.8降至75±11.4下降了26±4.24％（P<0.01）。但上述改变均在临床可接受范围。本组病人术前均有肺动脉高压，其平均肺动脉压（MPAP）为31±5.13mmHg，用药后降至24±3.35mmHg，而RAP、PCWP分别由6.5±1.8mmHg、18.6±2.6mmHg降至4.8±1.4mmHg、14.35±1.8mmHg（P<0.001，表2）、CI、SVI由2.16±0.16L/m2/min、21.5±3.15mL/m2/b上升至2.39±0.12L/m2/min、32.2±5.34ml/m2/b，分别上升了10.9±5.03％和49.75±9.7％而SVRI、PVRI、LVSWI×HR和RVSWI×HR分别下降30.5±7.46％、26.8±11.8％、14.3±8.3％和11.45±9.2％（P<0.001），其中SVRI、LVSWI×HR下降幅度大于PVRI、RVSWI×HR（P<0.001,表3）。　　三、讨论　　本研究选择的病例均是以二尖瓣狭窄病变为主，病理生理改变比较一至，且采用的给药方法为临床较为合理的滴定给药法。由于异丙酚属高脂溶性、高蛋白结合率的药物，在临床浓度下与血浆蛋白的结合率为94.7％，因此本研究采用睫毛反射消失为目标的个体化给药，使血药有效浓度保持相对平稳以减少药代动力学的个体差异。同时本实验采用的连续心排量监测仪可及时、准确的反映心排量的动态改变，以期使实验结果更加精确、可靠。异丙酚具有起效快、作用平稳、停药后其作用迅速消失、恢复平稳、无兴奋、恶心、呕吐等特点，因而被越来越多的用于手术病人的麻醉和非手术病人的镇静、催眠，但其心血管抑制作用一直是人们关心的焦点。临床研究表明，异丙酚诱导可明显降低健康志愿者和病人的MAP、SVR对HR和CI也有一定的抑制，其影响程度与人体状态、药物剂量及药物间相互作用有关。一组小样本（N＝10）的临床研究表明，在心脏瓣膜病人用1.5mg/kg的异丙酚诱导可使MAP、HR、CI、SVRI分别下降19％、10％、5.6％、15％。本组实验表明，睡眠剂量的异丙酚可使病人的MAP、MPAP、SVRI、PVRI分别下降22.6±6.6％、21.6±6.2％、30.5±7.6％、26.8±11.8％，且对体循环的影响大于对肺循环的影响。这可能与长期肺淤血引起的肺小动脉病变，使之敏感性降低有关。同时我们还发现用异丙酚后，病人的CI与SVI明显上升，这与以前的报导不同，这可能由于二尖瓣狭窄病人的病理生理特点所致。在二尖瓣狭窄的病人均有不同程度的外周血管阻力升高,加之术前紧张使HR增快SVR进一步升高。HR快的房颤心律使左室舒张期缩短且不均一，左房向左室排血减少，左房压升高引起肺淤血加重，病人出现呼吸困难，此又加重病人的紧张情绪，形成生理和心理改变的恶性循环。另外由于左室充盈不足和外周阻力的增高，使左室每搏量减少形成低排高阻。异丙酚可有效的抑制由于紧张而引起的心率增快，明显降低SVR，其在降低MAP的同时不引起反射性心率增快，因而有效的阻断了恶性循环。此作用可能强于其对心肌的直接抑制作用。人体离体心肌研究表明，抑制50％心肌收缩（IC50）的异丙酚药物浓度为35ug/ml、硫贲妥钠为16ug/ml，而异丙酚和硫贲妥钠的临床药物浓度分别在2－10ug/ml和8－50ug/ml之间由此可见异丙酚的心肌直接作用明显弱于硫贲妥钠，因而在这类病人异丙酚的总体作用是改善了病人的循环状态。另外本研究使用的连续心排量测定仪可更精确、及时的反映CO的改变，因而更准确的反映了异丙酚对这类病人的血流动力学影响。通过本组临床观察我们还发现，病人在CI和SVI增加的同时，虽然LVSWI、RVSWI明显增加,但由于HR的下降，使LVSWI×HR、RVSWI×HR明显下降，即心脏每分收缩耗氧量明显减少。　　总之；本组实验表明，在此类病人中应用睡眠剂量的异丙酚，虽然可使MAP、HR明显下降，但均在临床可接受范围，在MAP、HR下降的同时CI、SVI明显增加，心肌氧耗减少，病人心功能和全身氧供得以改善，同时对肺动脉高压也有明显的降低和缓解作用。