2006年第4期摘录如发现有乱码，请点击下面链接浏览原文
正文摘录:
418Journal0，ClinicalnndExperirm!几￡nzMedici，地T／02.5，舳.4APr.2006风湿'iS心脏病二尖瓣狭窄闭式扩张术治疗现状曾廷杰（武宣县人民医院外科广西武宣545900）1概述风湿性心脏病是临床上的常见病、多发病，占心脏病住院病人的40％，而风湿性心脏病中二尖瓣受损占’70％～80％”0。1982年统计上海地区13032例风湿性心脏病，有10257例累及二尖瓣瓣膜，占78.7％。可见风湿性心脏病二尖瓣病变的高发率，它也是危及生命的高危因素，在20世纪40年代以前只有使用一些药物控制症状，40年代开始闭式二尖瓣扩张术治疗二尖瓣狭窄应用于临床，并取得了成功，结束了二尖瓣狭窄不能治愈的历史。随着医学不断发展，治疗方法和技术不断发展，闭式分离、直视成形及瓣膜置换均已做了大量病例，取得了满意的疗效。1984年由Inoue等首次成功完成了经皮二尖瓣球囊扩张术（PB―MV）以来，为二尖瓣狭窄非开胸治疗带了福音。由于PBMV创伤小、康复快、安全性高，易被患者接受。经研究表明旧’0：PBMV与闭式二尖瓣扩张术疗效基本相同，目前发达国家闭式二尖瓣扩张术已很少应用M0，理由是直视瓣膜切开术彻底，便于矫正腱索粘连。在国内各家意见不一，但是由于闭式二尖瓣扩张术疗效好，操作简单，费用低，在国内仍广泛开展，尤其是经济不很发达的地区和基层医院广为开展。PBMV和心内直视手术只在大医院开展。2手术适应证的选择虽然闭式二尖瓣扩张术治疗二尖瓣狭窄已取得满意的效果。但不是所有的病例均能施行手术，术式选择不当不但不能达到预期效果，反而会加重病情。有认为诊断一经确立后，临床症状明显，心功能Ⅱ～Ⅲ级，年龄20―45岁的病例应施行闭式二尖瓣扩张术”J。李蔚光等帕0认为单纯性二尖瓣狭窄，瓣膜活动良好，心功能Ⅱ一Ⅲ级，应行闭式二尖瓣扩张术，对合并轻度二尖瓣关闭不全者，有部分病例经扩张后由狭窄解除，粘连之腱索松解后有可能改善亦可考虑闭式扩张术，对合并轻度二尖瓣关闭不全者，有部分病例扩张后由狭窄解除，粘连之腱索松解后有可能改善亦可考虑闭式扩张术，张德奎0“认为：①隔膜型：临床有劳累后心悸、气急、呼吸困难，心功能Ⅱ～Ⅲ级，听诊时心尖区闻明显舒张期杂音，第一心音亢进、响亮、清脆、持续时间较短，伴有明显的开放拍击音，没有房颤；x线片示肺淤血，肺动脉及左房右室增大；超声心动图示二尖瓣曲线异常，瓣口狭窄，瓣膜增厚，瓣膜活动度好者为闭式二尖瓣扩张术的适应证，手术易使瓣交界扩开，术后症状多能改善，预后也很好；②隔膜漏斗型：此型除二尖瓣狭窄外，大瓣、小瓣都有较严重病变，同时伴腱索粘连、缩短，使瓣膜边缘约1cm宽的组织受到牵拉，形成漏斗状。大瓣的大部分虽可活动，但受到以下限制，听诊时心尖区可闻及明显舒张期杂音，第一心音轻度亢进闻不到拍击音，有心房纤颤者较多，超声心动检查见有瓣膜增厚，瓣口狭窄，少数病例瓣尖及瓣体轻度钙化，此时可行闭式扩张术，有条件者应行心内直观瓣膜扩张或成形术；⑧漏斗型：此型大小瓣都有严重的纤维化，腱索和乳头肌粘连挛缩，瓣膜僵硬呈漏斗状狭窄。由于大瓣失去弹性活动，听诊时心尖区第一心音低钝或消失，无开放拍击声，心尖区除可闻及舒张期钝音外，还可闻及明显的收缩期杂音，超声心动图检查可见瓣膜增厚、钙化，活动度受限，有房颤，部分患者应用成形或瓣膜置换术，过去因有些适应证选择不当致术后效果欠佳。目前也是比较客观的选择方法。3疗效评价闭式二尖瓣扩张术，操作简便，手术时间短，安全性大，并发症少，若病例选择和手术操作恰当，不但近期疗效满意，而且费用低，值得推广应用，尤其是在基层医院更加值得推广应用。但是此术仍有局限性，10多年以后仍需行第二次手术。目前国内各家报道基本一致。陈文广等”0报道20例闭式二尖瓣扩张术后10～15年全部存活，其中10例随访10～15年心功能Ⅱ一Ⅲ级，正常生活和工作，心功能已达Ⅲ级10例，其中3例已再做换瓣，7例再狭窄或关闭不全需再做手术。杨鲁民等”0报道一组194例施行了风湿性二尖瓣狭窄闭式扩张术后随访140例，结果显示：10年内疗效满意，优良进步率由2年的94.3％降到10年的67.7％，10年后有加速下降趋势。术后5年、10年、10年后的生存率分别为97.1％、92.3％和84.2％，表明二尖瓣闭式扩张术在10年内可维持理想且稳定的疗效，10年后则多因继发风湿病变而导致心功能下降”“”0。北京阜外医院60年代共做809例二尖瓣闭式扩张术，患者年龄16～47岁，发病时间3个月至23年，心功能Ⅱ～Ⅲ级804例，Ⅳ级5例，术前有房颤者78例，合并二尖瓣关闭不全37例，隔膜型44例，漏斗型251例，隔膜漏斗型115例，手术无死亡，术后随访5～20年，优良率分别为5年’784例（96.9％），10年379例（46.8％），15年171例（21.1％），20年49例（6％）。刘迎龙等”。0报告一组229例闭式二尖瓣扩张术病例，需再次手术间隔时间为（12.96±5.75）年。以上说明闭式二尖瓣扩张术安全，短期疗效佳，是治疗风湿性二尖瓣狭窄的有效方法之一。但随时间延长、病情的发展，使相当部分病人行二次手术，提示此术式还存在着一些弊端，需要加以提高和完善。但是对于部分以二尖瓣狭窄为主的危重患者，只要病例选择恰当，仍不失为较好的术式”…，为以后行瓣膜置换打下良好的基础。4影响疗效原因分析4.1风湿性二尖瓣闭式扩张术后，由于风湿病变依然存在，二尖瓣会进一步纤维化、钙化，因而瓣膜再次狭窄或关闭不全，甚至病变累及其它瓣膜而需再次手术”。’”J。4.2闭式二尖瓣扩张术后残余狭窄相当普通“…，一般认为是由于术者的经验以及即时疗效判断的主观因素所致，残余狭窄的存在，跨二尖瓣口血流动力学障碍不能安全解除，自然是再狭窄的因素，闭式二尖瓣扩张术后，二尖瓣病变以外的其它瓣膜出现新的病变，逐渐加重导致联合瓣膜病，也是此类二次手术的主要原因之一。4.3做好术前准备及手术时机的选择是手术成功的关键，除抗“0”、血沉及黏蛋白均在正常值外，对心功能Ⅲ级以上病人术前应适当卧床体息，给强心、利尿药物，防止低血钾；间断给氧，改善全身及心脏机能状况，待患者的心率、尿量、饮食都达到平稳，尤其是心率控制在90次／min以下时，即手术的“最佳时机”，此时进行手术可提高手术安全性，减少手术后的并发症，术后恢复平稳；同时在术中扩张时不可过大过猛，避免产生关闭不全，对已存在有二尖瓣返流者特别注意，应从小到大分次进行扩张直到返流
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