二尖瓣关闭不全的生存寿命取决于病因、二尖瓣反流的严重性及症状出现后的时间。慢性二尖瓣反流诊断明确后5年生存率为80%，10年为60%；如果严重症状已出现，5年生存率仅为45%。而因Marfan综合征、冠状动脉疾病、心内膜炎引起的二尖瓣反流，则预后更差，其次是慢性风湿性心脏病，而二尖瓣脱垂长期预后最好。
•风湿性二尖瓣关闭不全
风湿性二尖瓣关闭不全通常比二尖瓣狭窄有更明确的严重风湿热发作病史，而且从风湿热发作到出现明显关闭不全的时间间期短于二尖瓣狭窄。未经手术治疗但有血流动力学意义的二尖瓣关闭不全，生存曲线与二尖瓣狭窄极为相似。像二尖瓣狭窄一样，此曲线在不同条件下有所不同。旧金山的研究资料显示，二尖瓣关闭不全病人在初次评价后5年生存率为80%，10年生存率为60%。委内瑞拉病人的5年生存率只有46%。风湿性二尖瓣反流的加速类型10岁时就出现严重症状。同一地区严重二尖瓣狭窄也出现于年轻人。
二、二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂综合征临床上有不同的名称，如粘液样二尖瓣脱垂、粘液样二尖瓣变性、二尖瓣松弛综合征（Floppymitralvalvesyndrome）等，复杂表现有收缩中期喀喇音、收缩晚期杂音和Barlow综合征。成年人二尖瓣脱垂的发生率为2.5%~5%，伴有二尖瓣脱垂的二尖瓣关闭不全有复杂的自然病史，不仅限于单纯二尖瓣漏血，二尖瓣漏血也不仅发生在二尖瓣脱垂病人。患者不仅二尖瓣叶脱垂，而且有瓣叶增厚。只有轻度二尖瓣漏血和精神障碍的病人可发生罕见的严重致命性心律失常.。可能存在酷似甲状腺毒症、高肾上腺素血症和低血糖症的症状。这些病人常有高于正常的儿茶酚胺水平和高肾上腺素状态。甲状腺机能亢进病人发生二尖瓣脱垂的机会多于正常人,使情况更加复杂。
典型的二尖瓣脱垂病人（包括二尖瓣增厚和脱垂），细菌性心内膜炎的发生率增加，但是瓣叶正常者不增加。两种情况下脑栓塞的发生率都较高。
二尖瓣脱垂病人在50岁之前很少发生二尖瓣关闭不全。以后发生的二尖瓣关闭不全需要施行二尖瓣置换术者急剧增加，特别是男性患者。然而，即使是二尖瓣脱垂的男性患者，70岁之前只有约5%需要施行二尖瓣置换术。不过，一旦发出现明显的二尖瓣关闭不全，其病情发展与风湿性二尖瓣关闭不全相同。推测随着脱垂加重，失去了相对的两个瓣叶关闭提供的收缩期支持（StackedRifleeffect）。这使腱索负荷增大，腱索延长、增厚，最后发生腱索断裂。这一病理过程加重关闭不全，并加速自然病史的进程。
三、腱索断裂
二尖瓣关闭不全和腱索断裂的病人可有隐匿性、缓慢发展的症状。在手术中常发现这些病人前瓣、后瓣或两个瓣叶的腱索断裂，二尖瓣瓣叶出现粘液样变性。这些病人可能代表二尖瓣脱垂的一个亚组。事实上，二尖瓣脱垂病人可能发生腱索断裂而没有任何明显的症状。Grenadier等发现，134个二尖瓣脱垂病人中8%有腱索断裂，几乎没有症状。
相反，过去没有关闭不全的病人，可由于腱索断裂造成急性二尖瓣关闭不全。多见于中年男性。听诊可闻及收缩中期喀喇音。二尖瓣前叶及其腱索往往完全正常，病变可局限于后瓣的内侧面。该组病例有急性表现和严重症状，推测由腱索突然断裂所致，左心房和左心室较小，左房压升高，V波明显升高，有明显肺静脉高压的临床和X线表现。如果病人在急性期存活，随着时间推移，出现中度左心室增大和左心房增大。经适当的内科治疗，症状可减轻，病人逐渐恢复健康。1年以后，左心房和左心室增大没有继续发展，左心室和左心房逐渐适应急性容量负荷增加。经过多年之后，二尖瓣关闭不全自身加重，造成二尖瓣反流量增加。此后，演变为二尖瓣关闭不全的典型自然病史。
另外有些症状严重的急性病人，经过认真的内科治疗，症状只有轻微改善。虽然多数病人存活，但在发病数月内左心室和左心房进行性增大，二尖瓣反流量很大，如未经手术治疗，他们的严重二尖瓣关闭不全比多数病人发展迅速。如不进行手术治疗，可在2~5年内死亡。
四、感染性心内膜炎
轻度二尖瓣病变的病人发生感染性心内膜炎，可产生急性二尖瓣关闭不全。其自然病史类似于急性腱索断裂，早期死亡率较高。
【手术治疗】
随着瓣膜成形技术的逐渐推广，二尖瓣关闭不全的手术适应证正在发生变化。以往偏重于病情发展到中等程度以上，临床症状较明显，左心室明显扩大，血流动力学发生改变，心功能达III~IV级（至少在II级末以上）才行手术治疗。这是因为此类病例的手术治疗几乎都需瓣膜置换，而瓣膜置换术后的并发症发生率又比较高。二尖瓣关闭不全病例及至晚期，心室肌均有较明显不可逆性损害，在术后5年内死亡的病例中，以心衰为死因的占50%。术前心功能III~IV级，是明确的死亡危险因素。对非风湿性因素所致的二尖瓣关闭不全，早期应用Carpentier技术进行瓣膜成形术，可明显降低由心衰所致之晚期死亡率，发生栓塞机会也很少。由风湿所致之单纯二尖瓣关闭不全较少见，多数合并不同程度的狭窄，在瓣膜尚未达到严重坏损前，成形术仍系首选术式。即使置换瓣膜，多可保留部分瓣叶及瓣下结构，对术后心功能的维持也比较有利。
•二尖瓣直视成形术
1957年，Lillehei等即开展了选择性瓣环成形术。随着体外循环技术的进步及人工瓣膜的临床应用，瓣膜成形术几乎被摒弃，只有三个医疗中心仍在沿用此项技术:①1960年，McGoon利用脱垂瓣叶折叠加瓣环成形术治疗后瓣腱索断裂。1985年,0rzulak报告以该术式治疗131例病人效果满意，5年内再手术率仅为10%,10年内为25%，再手术原因主要为进行性关闭不全;②1963年，Kay与Egerton应用后瓣环成形术治疗由冠心病所致的二尖瓣关闭不全，1986年报告治疗101例病人，成形术可以降低后瓣环大小的30%;③Reed应用瓣环折叠术治疗二尖瓣关闭不全，1980年报告17年间治疗196例的经验，栓塞率很低，需再手术者为8%。
心功能II~III级，超声心动图示瓣环扩大为主，瓣叶虽轻度增厚但活动尚好或局限性腱索断裂致瓣叶脱垂;急性二尖瓣关闭不全内科疗法无效;慢性二尖瓣关闭不全瓣叶及瓣下结构病变轻微或合并狭窄;感染性心内膜炎药物控制后遗留穿孔，其周围组织尚好;术中探查所见是决定成形或换瓣的关键。二尖瓣脱垂所致的关闭不全，多为粘液变性，其次为外伤性所引起的。前者以瓣环扩大、部分腱索断裂、延长或乳头肌损伤为特点，轻微者亦是成形术的指征。
感染性心内膜炎;风湿活动控制少于6个月;二尖瓣坏损，瓣口呈鱼口状，瓣下结构病变严重;左心功能严重受损，心肌损害重，EF<20%，严重肝、肾功能损害。
（三）术前准备
术前心功能不全应药物控制，强心利尿，卧床休息，维持水电解质平衡。急性右心衰竭，应用洋地黄、吗啡、硝普钠，主动脉内球囊反搏或气管插管机械辅助呼吸并采用PEEP。
（四）操作技术
体位、麻醉处理及气管插管、切口及手术径路、体外循环及心肌保护与二尖瓣置换术相同。
•Carpentier人造瓣环二尖瓣成形术（图14-13）：1983年,Carpentier总结1400余
例主要由风湿所致的二尖瓣关闭不全的二尖瓣重建术经验，将这一技术归纳为4个技术环节:①应用Carpentier环行瓣环成形术;②后瓣部分切除、修补及瓣环成形术;③腱索缩短术;④部分后瓣叶翻转移植术。根据术中判断，灵活运用这些技术，由简到繁，由易到难，逐渐积累经验，可获得满意效果。
术中精确测量二尖瓣长径、横径和前瓣基底部的长度，选择大小适度的人造瓣环。人造瓣环尺寸范围为25~35mm,成人多用29~3lmm者。沿瓣叶基底部瓣环用3-0无创褥式缝线共12~16针，其中后瓣叶为8~10针，针距要比前瓣短，以便缩小后瓣环。人造瓣环的平直部或缺口部，对向前瓣，缝线穿过人造瓣环，收紧缝线结扎固定，前叶平展且缩环不著，而后叶明显缩小瓣环。
•部分瓣环成形术：
•Reed法环缩术（图14-14）：，即在前外与后内交界，分别用带垫片的褥式缝线，缝
缩瓣环。首先用组织镊夹住前叶游离缘向后方提紧，确定前叶基部的中点A，从前叶中点向后叶作垂线，把二尖瓣口分成对称的两半，找出后叶瓣环的中点B。用1-0无创伤线，在二尖瓣前前外角和后内角处，分别作一穿过前叶基部纤维三角和后叶瓣环的褥式缝合，前瓣环之间缝缩线相距35~4Omm，后瓣环之间相距25mm，瓣口宜通过2横指（约30~34mm），避免造成狭窄。缝合时进针不宜过深，以免损伤左冠状动脉旋支和主动脉瓣。
•交界区折叠环缩术（图14-15）：用1-0无创伤缝线在交界区作褥式缝合，跨入后
叶侧瓣环的距离宽于前叶侧，均在瓣环进针。此法常用于纠正局部关闭不全。
•后叶瓣环半荷包环缩术（图14-16）：用1-0无创伤缝线，在后叶瓣环作两个半荷包
缝合，两端加垫片。收缩缝线使瓣口能宽松地容纳示指和中指，然后结扎。
3．腱索及乳头肌成形:包括前、后瓣及两交界区的腱索断裂和乳头肌的纤维化或腱索延长，引起二尖瓣部分脱垂或关闭不全者。
前瓣腱索断裂，可将后瓣局部带腱索的瓣叶切下转移至前瓣游离缘缝合固定，后瓣缺损部分直接缝合或用心包片修复。如合并瓣环扩大则同时缩环。
后瓣腱索断裂，可作局部瓣环菱形切除，用4-0无创缝线间断缝合，另加瓣环缝缩。
交界区腱索断裂，可在相应部位的瓣叶菱形切除后间断缝合，在近瓣环另加一带垫的褥式缝合。
腱索过长致二尖瓣脱垂，将前后瓣膜边缘提起对平，以确定过长的腱索和瓣叶的脱垂部分，作出标记。然后，纵行切开对应的乳头肌，将过长的腱索夹入其内，用带垫片缝线穿过腱索绕过乳头肌半周结扎固定。
4．瓣膜局部修补：仅限于病变轻微的或感染性心内膜炎愈合后的瓣膜穿孔或撕裂缺损。小于5mm者，用4-OProlene线“8”字形间断缝合，缝针不宜过多，以免造成瓣口缩小，产生狭窄。
无论采用哪一种成形术，正确掌握二尖瓣的解剖和病理改变与熟练的技术操作，是成功的关键。
（五）术后并发症及处理要点
成形术后遗留的或手术创伤后二尖瓣关闭不全，特别是交界成形术后，出现轻度反流，与适应证选择不当或瓣膜病变严重程度有关;左心室流出道受阻与用硬质环成形或瓣膜退行性变性，瓣环过度扩大或松弛等密切相关。
术后要重点防治心律失常、低心排血量综合征、血栓栓塞等。因此，维持血容量、防治代谢性酸中毒，保持水电解质平衡，补充钾、镁离子，谨防低钠;确保循环、呼吸系统功能稳定，适当辅助呼吸，维持收缩压在90~12OmmHg、PaO28OmmHg，SAT95%以上及正常pH、BE值。抗生素的应用以预防感染为主，特别是感染性心内膜炎，术后仍需要如强抗感染治疗。
术前为慢性心房颤动、左心房血栓或有栓塞史者，术后行抗凝治疗3~6个月，PT维持在20秒左右（正常对照12~14秒）。
二、二尖瓣置换术
后天性心脏病大多数为风湿病引起的瓣膜病变，都有二尖瓣装置受损。瓣膜及交界部严重纤维增厚硬化，瓣缘卷缩，大面积钙化并累及瓣环，使其变形。腱索、乳头肌粘连增粗、挛缩、钙化，后瓣与左心室心内膜为著，二尖瓣呈"鱼口样"。
感染性心内膜炎的二尖瓣严重损害，二尖瓣闭式扩张分离的损伤或术后关闭不全，生物瓣置换术后衰败等。
风湿活动期；脑栓塞3个月以内;左心室功能严重障碍或心肌细胞衰竭;EF<40%，左心室收缩末容积指数及其收缩末内径数值严重改变者；严重肝、肾功能障碍者。
（三）操作技术
术前准备、麻醉、手术径路及体外循环建立与心肌保护等常规操作技术，与二尖瓣狭窄的瓣膜替换基本相同。
二尖瓣关闭不全，除部分病例使用不同方法成形外，瓣膜置换术仍是一个主要手段，约占85%以上。这是因为瓣膜病变严重，很大一部分病例合并狭窄，因此，单纯或几个部分的成形，均不可能完全纠正和克服血流动力学的障碍，在此情况下，二尖瓣置换术是完全必要的。
为了保持左心功能的连续完整性，保留二尖瓣的部分结构，以提高术后左心功能和降低死亡率，避免或防止左心室破裂的危险并发症是必要的。
1．保留后瓣腱索及乳头肌：后瓣无显著钙化、粘连和缩短。用带垫片的褥式缝线，也可[1][2][3]责任编辑：本文引用地址：http://www.heartweb.net/specialty/2007/0227/specialty_3460.htmlA:
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