骶髂关节扭伤与劳损

骶髂关节扭伤与劳损是指骶髂关节因外力及姿势性应力的影响，引起骨盆周围韧带损伤或稳定性下降、错位，导致骨盆承重机制的破坏，出现腰骶、下肢疼痛和劳动、生活能力的下降。1诊断依据1.1经产女性多以慢性起病，可无腰部外伤史；青壮年男性多以急性起病，有腰部外伤史。1.2表现为腰骶部疼痛（少数患者也可出现尾骶部疼痛）及一侧或两侧下肢痛，患者站立时多以健肢负重，坐位时以健侧臀部触椅；严重者甚至仰卧时不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰卧或向健侧侧卧。1.3急性损伤患者骨盆倾斜，脊柱侧凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿势，不能挺胸直腰；由于两侧髋骨不对称，导致髋臼三维空间位置向上或向下移动，两下肢外观不等长；两侧髂后上棘、髂后下棘等骨性标志不对称，且有压痛及叩击痛。慢性劳损患者因脊柱姿势代偿，“歪臀跛行”可不明显，但仍可在体检中发现上述体征。1.4骨盆正位片是诊断本病的基本影像学依据，主要表现为①髋骨宽度与闭孔宽度的交错性不对称；②耻骨联合两侧阶梯状改变和耻骨直径不对称；③两侧髂后上棘不在同一水平上，伸展性半脱位者髂后上棘偏上，屈曲性半脱位者髂后上棘偏下；④慢性患者可见患侧骶髂关节髂骨侧骨密度增高，以往称为致密性髂骨炎。1.5怀疑有骶髂关节滑膜炎者，可进一步拍摄骶髂关节轴位片；怀疑骶髂关节为强直性脊柱炎局部表现者,可作HLA-B27检测进一步鉴别。2证候分类2.1现代医学分类2.1.1骶髂关节半脱位：骤然起病，发病前有外伤史，疼痛剧烈，体位改变或咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，患侧下肢呈半屈曲状，主动或被动伸屈均明显受限并剧烈疼痛，腰骶部扣击痛；患侧“4”字试验、床边试验、骨盆挤压试验阳性。可根据半脱位时骶髂关节运动方向分为屈曲性半脱位和伸展性半脱位。2.1.1.1骶髂关节屈曲性半脱位：患侧髂后上棘下移，凸起，下肢假性缩短。2.1.1.2骶髂关节伸展性半脱位：患侧髂后上棘上移，凹陷，下肢假性延长。2.1.2骶髂关节韧带扭伤：骤然起病，发病前有外伤史，疼痛中等，体位改变时疼痛加剧，腰骶部无扣击痛；患侧“4”字试验、床边试验、骨盆挤压试验阳性，但两侧骨盆的骨性结构对称，第二骶中棘、髂嵴等骶髂关节韧带附着处压痛。2.1.3骶髂关节劳损：慢性或隐匿起病，患者自觉下腰部、臀部隐痛乏力而下肢远端症状不明显，表现为酸软、麻胀、怕冷等感觉；部分患者表现为骶尾部顽固性疼痛和触痛，拔伸骶髂关节出现过度移动；骨盆X线平片呈所谓的“致密性髂骨炎”的征象。2.2中医辨证分型2.2.1气滞血瘀，骨错筋结：有外伤史，疼痛剧烈，坐卧不宁，运动障碍，伤处拒按，局部肿胀，舌质暗或有瘀点，脉弦紧。2.2.2肝肾亏虚，筋弛骨错：腰膝酸软，下肢怕冷乏力，不耐久行久坐，痛处喜按，疼痛在劳累后加重，小便关门不固，次数频多。舌质淡，脉沉细。3治疗方案3.1辨证施治：正骨复位，恢复骨盆承载功能，整复手法为主。3.1.1骶髂关节屈曲性半脱位：以改良斜扳法（髂后上棘）或短杠杆微调手法（骶骨下端、髂后上棘）整复为宜。3.1.2骶髂关节伸展性半脱位：以改良斜扳法（坐骨结节）或短杠杆微调手法（骶骨上端、坐骨结节）整复为宜。整复成功的标志是疼痛显著缓解，骨盆骨性结构恢复对称性。腰部活动恢复正常，临床体征消失，患肢承重功能恢复。3.1.3骶髂关节韧带扭伤：以改良斜扳法（髂后上棘）及骶髂关节拔伸法伸展扭伤的骶髂韧带和髂腰韧带，再以擦法在损伤韧带局部操作，透热为度。手法治疗有效的标志是腰骶部压痛消失，腰骶运动痛缓解。3.1.4骶髂关节劳损：以短杠杆微调手法（骶骨下端和髂后上棘或骶骨上端和坐骨结节）整复骶髂关节，配合骶髂关节拔伸法，然后以擦法在关节局部操作，透热为度。手法治疗有效的标志是腰骶部压痛消失，腰骶运动痛缓解，患肢承重功能恢复。3.1.5气滞血瘀，骨错筋结证：推拿治疗后宜以活血化瘀，消肿止痛的药膏如三色膏之类外敷，促进痊愈。3.1.6肝肾亏虚，筋驰骨错证：在手法治疗同时可配合导引锻炼，以外强筋骨，内实肝肾。3.2其他疗法3.2.1针灸：选用阿是穴、肾俞、大肠俞、次s、下焦俞、环跳、殷门、委中等穴。3.2.2中药湿热敷：适用于骶髂关节韧带扭伤和骶髂关节劳损患者。3.2.3导引锻炼：屈膝屈髋蹬腿功、蛇行功，适用于骶髂关节劳损患者。3.3并发症处理3.3.1腰椎退变：骶髂关节劳损患者因脊柱动静力平衡失调，常合并严重腰椎退变如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等病，应在治疗骶髂关节疾病的同时积极治疗腰椎疾病。3.3.2尿道综合征：中老年女性骶髂关节劳损患者常因影响盆腔副交感神经而并发尿道综合征，可在治疗骶髂关节问题的同时采用振法操作于下腹部、擦八s等操作来解除副交感神经的受干扰状态，恢复正常排尿功能。3.3.3骶髂关节骨关节炎：骶髂关节劳损患者可因长期关节力学失衡，局部关节软骨过高集中载荷而引起滑膜炎或骨关节炎，即使骶髂关节面恢复正常空间关系，仍会在下肢负重时出现疼痛。可在手法治疗的同时配合局部中药热敷、理疗等方法；对于滑膜炎症者，则可采用骶髂关节封闭术。3.4注意事项3.4.1骶髂关节手法整复后数日应避免持续步行，尤其是上下楼梯，以免加重骶髂关节负荷而造成再次移位。3.4.2骶髂关节周围韧带和肌肉十分发达，整复阻力很大，手法切忌粗暴，以免引起医源性损伤，手法整复困难者应及时转诊或请上级医师处理。4疗效评定4.1治愈：临床症状、体征消失，腰部及下肢活动无障碍。4.2好转：临床症状改善，体征减轻，腰部及下肢活动无障碍。4.3无效：临床症状、体征无变化，腰部及下肢活动仍然存在障碍。强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种累及椎间关节、骶髂关节、椎旁韧带，最后导致整个脊柱强直、畸形的炎性疾病。本病在我国北方多见，好发年龄为20~40岁的青壮年，男性发病率大大高于女性，约占90%。本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但本病始于骶髂关节而极少累及四肢小关节；关节滑膜炎不明显而韧带钙化、骨化明显；类风湿因子检查阴性，并且不出现皮下类风湿结节；发病年龄较轻，且男性远多于女性；阿斯匹林等对类风湿性关节炎无效的药物，治疗本病能奏效。现知道强直性脊柱炎患者85%左右有前列腺炎及膀胱炎，故认为本病与泌尿生殖系统感染有密切关系。此外，本病与遗传因素有关，West发现强直性脊柱炎患者的亲属中，本病发病率较周围居民高100倍。本病最早出现于骶髂关节，渐进性向上蔓延，腰骶关节、腰椎、胸椎和下段颈椎依次受累，病变主要表现为慢性炎性浸润，关节软骨增殖、骨化；韧带钙化和骨化，关节囊和韧带附着部的骨质遭侵蚀破坏，代之以骨赘生长；椎间盘的软骨板和纤维环外层炎症引起软骨内骨化，并与前纵韧带形成的韧带赘融合成骨桥，使整个脊柱最终发生强直。X线检查可见椎体之间形成骨桥呈“竹节样”改变。[诊断]（一）临床症状持续渐进性的腰背部酸痛和腰骶部不适，夜间或长时间静止后疼痛加剧。棘突、骶髂关节等处有明显压痛和叩击痛，可伴有轻度间歇性或两侧交替出现的坐骨神经痛。腰部活动受限，早期感腰部僵硬，运动不灵活，尤其是脊柱侧弯、下蹲运动受限，清晨起床时尤为明显，稍活动后有所好转。晚期随着病情的发展，脊柱活动度越来越小，脊柱逐渐出现屈曲畸形，患者不能直腰，不能抬头平视。肋椎关节强直则胸廓的扩张运动受限，胸腔容积缩小，心肺功能受到影响。（二）检查1、腰椎生理前凸消失甚至出现反弓，胸椎后凸增加和颈椎向前屈曲等，形成“驼背”畸形。2、脊柱两侧骶棘肌显著痉挛，脊柱僵硬，一侧或两侧骶髂关节及腰部有明显压痛和叩击痛。3、急性期血沉增快，抗“O”不高，类风湿因子多为阴性，抗原HLA-B27多为阳性。4、X线检查：早期骶髂关节可见骨质疏松，腰椎小关节模糊；中期关节间隙变窄，软骨下骨质呈锯齿状破坏；晚期关节发生骨性强直，小关节融合，关节囊及韧带钙化，骨化，脊柱间有骨桥形成。5、肺功能检查：肺活量显著减少。[治疗]对于早期尚未形成骨性强直的患者，推拿治疗可以缓减腰背疼痛，恢复活动功能，防止畸形发生有积极的意义，对于中、晚期已形成骨性强直的患者，需采取综合措施。治疗原则：早期以和营通络，活血止痛为主；后期以舒筋通络，滑利关节为主。部位及取穴：腰背、脊柱及夹脊穴、膀胱经俞穴、环跳、秩边、居s、委中、阳陵泉、足三里等。主要手法：滚、揉、点按、弹拨、扳、擦等。操作方法：1、循径按摩法：患者俯卧，医者站于一侧，在患者脊柱两侧膀胱经自上而下施滚、揉手法往返治疗3~5分钟，然后点按膀胱经俞穴及夹脊穴3－5遍，再弹拨脊柱两侧骶棘肌以达到松驰肌肉，解痉止痛的目的。2、按脊后伸法：两手掌重叠自上而下有节律地按压脊柱胸背、腰骶、骶髂等处，按压时要配合病人呼吸，即呼气时按压，吸气时松开，反复5－8遍，然后一手掌按住腰骶部，另一手托扶一侧大腿，使其后伸，双手同时向相反方向完成腰骶、骶髂及髋关节的被动后伸，还可作髋关节的外展、外旋及内旋运动，然后点按环跳、秩边、居s等穴。3、仰卧运髋法：患者仰卧，医者施滚、揉法于髋关节及大腿根部2－3分钟，然后拿揉大腿肌肉，再作髋关节被动屈伸、外展、外旋运动，以助僵直的髋关节恢复运动功能。并可按揉髀关、风市、阳陵泉、足三里、绝骨等穴，两侧分别进行。4、扩胸伸脊法：患者坐位，两手指交叉屈肘抱于后脑枕部，医者站于背后，以膝部抵住患者胸段脊柱，双手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作，反复数次，这是很有效的扩胸伸脊运动。5、推擦脊柱法：患者坐位或俯卧位，暴露腰背及脊柱，医者用肘尖直推脊柱（自上而下）两侧夹脊5~8遍，再直擦背部督脉及膀胱经，横擦腰骶部，均以透热为度，并可加湿热敷或走罐。6、辅助治疗：功能锻炼鉴于本病的发病特点，除推拿治疗外，积极进行功能锻炼也是极为重要的，尤其是在病变的早期，锻炼可分二步进行，一是身体素质的锻炼，根据情况可采用少林内功、气功、太极拳、健身操等；二是进行有针对性的脊柱及关节功能锻炼，如深呼吸、扩胸、下蹲、脊柱运动等。锻炼应持之以恒，但不宜过度疲劳。[预后]推拿治疗能明显改善症状，对关节功能的恢复也有良好的作用，特别是早期见效更显，配合功能锻炼可提高疗效。[附注]1、注意脊柱姿势正确，应睡硬板床并采取仰卧低枕以助脊柱伸直。2、本病属慢性疾病，患者需积极配合锻炼，同时应鼓励患者增强战胜疾病的信心。[相关研究]本病严重危害人体健康，对本病的治疗手段虽有多种，但效果不甚理想，相对而言，推拿疗法的效果是肯定的，特别是对早期患者的治疗，预后尚好，一般可基本恢复病变关节的活动功能。对后期骨性强直畸形的患者则预后较差，推拿治疗仅能改善局部某些症状或增强部分功能，而病变关节的畸形很难恢复。第三腰椎横突综合征第三腰椎是腰椎活动的中心，横突最长，其尖端易受外力影响出现损伤，如因急慢性损伤出现腰痛及下肢疼痛，腰部活动障碍等症状，称为第三腰椎横突综合征。腰肌劳损患者中，表现为第三腰椎横突综合征者较多见。临床上，常见腰3、腰4横突尖端也有类似腰3横突的病变，因此有人将第三腰椎横突综合征归入横突间综合征中。本病多见于体型瘦长的青年人。本病属于中医“伤筋”的范畴。【病因病机】导致本病的内因是第三腰椎横突由于解剖学和生物生物力学的因素，所受的应力较大。腰椎前屈、侧弯及旋转运动时易致横突尖端附着的软组织出现肌肉撕裂、小血管破裂等病理变化，引起组织水肿，压迫和刺激腰神经后支的外侧支，引起所支配的肌肉痉挛，并在局部形成纤维化、疤痕样组织，出现一系列症状。第三腰椎横突过长或两侧不对称等解剖上的变异，也是内因之一。寒冷刺激也会诱发本病。中医认为它由先天禀赋不足并受寒、劳损所致。【辨证】腰部疼痛牵滞，受寒或劳累后加重，疼痛有时向臀部、同侧内收肌和大腿前侧放射，但不超过膝关节。第三腰椎横突尖端压痛明显，并可触及肌痉挛结节或条索样物质；腰部活动稍受限制。X线平片一般无异常发现，少数可见第三腰椎横突明显过长或不对称等。治法理筋止痛【针灸治疗】（一）刺灸处方：气海俞、肾俞、阿是穴。刺灸方法：针用泻法并可加温针灸。方义:本病局部取穴为主，以疏通经络、舒筋止痛。（二）穴位注射可使用丹参注射液或威灵仙注射液作局部压痛点的注射治疗。（三）拔罐法在局部用火罐或抽气罐。【推拿治疗】取穴:基本同针灸处方。手法：采用滚法、按揉法、弹拨法和擦法等。操作：患者取俯卧位，医者在患侧腰部施滚法约5分钟，再以拇指罗纹面施按揉法、弹拨法于横突尖端及周围组织约5分钟（在施这一手法时，也可使患者处于侧卧位）；最后，以小鱼际擦法擦患部，透热为度。【按语】推拿针灸治疗本病疗效较好，如患者能配合进行腰背肌功能锻炼，疗效会更好。