创伤性寰枢椎不稳的手术治疗策略
*湖南省长沙市中心医院脊柱外科（410007）
创伤性寰枢椎不稳的手术治疗有一定难度，随着临床技术的发展，创伤性寰枢椎不稳的手术治疗方式
多种多样，选择安全稳定可靠的术式，成为关注的问题。2000年―2005年共手术治疗29例创伤性寰枢椎
不稳的病例，取得了良好的临床效果，就手术方式选择及注意事项加以讨论报告如下。
1.1一般资料本组男性22例，女性7例。年龄16岁―52岁，平均32岁。损伤原因：建筑及井下重物
砸伤12例，交通事故伤9例，高处坠落伤5例，斗殴2例，火器伤1例。合并颅脑外伤7例，其他椎体
骨折3例，四肢骨折2例，不完全脊髓损伤8例。受伤至就诊时间30分―90天，平均11天。
1.2影像学资料29例常规拍颈椎张口位及侧位片，16例在保护下拍颈椎过伸过屈位片，29例全部行
CT扫描，MRI检查14例。其中齿状突骨折19例，按Anderson分型II型骨折16例，浅III型骨折3例。
寰椎横韧带损伤6例，陈旧性寰枢关节旋转性脱位1例，I型Hangman骨折合并齿状突骨折1例，寰椎
骨折合并寰椎横韧带损伤1例，齿状突骨折合并单侧枢椎上关节骨折１例．
2.1手术方式的选择术前行颅骨牵引，重量为2.5~4.5kg，牵引的时间为3天~1周。根据不同的损伤部
位选择相应的手术方法,寰椎横韧带损伤行Magerl螺钉固定，新鲜II型齿状突骨折行前路齿状突加压螺钉
内固定术，陈旧性齿状突骨折合并难复性寰枢椎脱位行Magerl联合gallie或寰枢椎侧块钉板固定，寰椎
骨折合并的寰椎横韧带损伤行寰枢椎侧块钉板固定。其中前路单枚齿状突螺钉固定10例，后路Magerl螺
钉固定6例，Magerl联合gallie5例，Magerl联合Brooks双钛缆固定2例，Magerl联合Apofix椎板夹固
定2例，寰枢椎侧块钉板固定4例。19例后路手术11例采用C1~C2椎板间颗粒状植骨，8例未行融合。
后路手术均重建C2伸肌附着点。
2.2手术方法
2.2.1前路齿状突螺钉固定维持颅骨牵引以保持颈椎在一条直线，颈丛麻醉，清醒下以利于术中照张口位，
右侧C3C4水平横切口，向上内牵开甲状腺上动脉，潜行向上显露C2C3椎间盘，凿除部分C3上缘，透视
下确认C2椎体下缘中点，另于C4椎体下缘中点标记，两点一线利于保持冠状位螺钉方向，导针于C2椎体
下缘中点尽量偏后钻孔使螺钉前方保留足够的骨质以保证螺钉稳定。侧位透视下指向齿状突尖稍后方，过
骨折线时张口位再次透视确认螺钉位置，攻丝拧入3.5mm中空加压松质骨螺钉，张口位确认螺钉位于齿状
图1乌某男23岁II型齿状突骨折1a术前X线侧位片1b齿状突螺钉固定术后正位片1c术后正侧片1d术后CT扫描（进钉点）1e术后CT扫描（齿突顶点）Fig.1Mr.Wu,a23-year-oldpatientwithfractureoftheodontoidprocess1aX-raylateralprojectionbeforeoperation1bX-raynormotopiaprojectionofodontoidprocessafterscrewpinning1cX-raynormotopiaprojectionpostoperation1dCTscanpostoperation（screwpoint）1eCTscanpostoperation（vertexoftheodontoidprocess）
2.2.2后路Magerl螺钉固定全麻气管插管，俯卧位Mayfeild头架固定,轻度前屈位，C形臂Ｘ线影象增强
器透视证实复位良好，后正中切口显露C1后弓及C4或C5椎板关节突外缘。C1后弓剥离至中线外1.5cm，
剥离C2椎弓峡部内侧缘及上关节，夹持C1后弓维持复位，于C2下关节突与椎板移行处下缘向上3ｍｍ处
为进针点,在C形臂Ｘ线影象增强器透视引导下,沿C2椎弓根内缘方向,对准C1前结节后缘，用2mm手钻
钻孔，进钉点处用3.5mm钻头扩孔，拧入3.5mm螺钉。螺钉尖位于寰椎前结节中点下方时，术中向上提
拉寰椎后弓存在直向不稳时，选择联合Gallie钛缆固定，剥离C1后弓自下向上穿过软钢丝，引入7#线引
导的双股钛缆环绕C1后弓及C2棘突固定[1]。
2a2b2c2d2e2f
图2田某男22岁寰椎横韧带损伤2a术前侧位片2b后入路Magerl+gallie术后侧位片2c术后正位片2d术前CT2e术后CT扫描（枢椎进钉点）2f术后CT扫描（寰椎）Fig.2Mr.Tang,a22-year-oldpatientwiththedisruptedligamentumtransversumatlantis2aX-raylateralprojectionbeforeoperation2bX-raylateralprojectionpostoperation,retro-approachMagerl+gallie2cX-raynormotopiaprojectionpostoperation2dCTscanbeforeoperation2eCTscanpostoperation（screwpointontheaxis）2fCTscanpostoperation（atlas）
2.2.3寰枢椎椎弓根钉板固定体位及显露同上，C1后弓下缘剥离至中线外2.0cm，不剥离C1椎弓上缘
以免损伤椎动脉。显露C2上关节内上，以便确认C1及C2进钉点和方向。C2椎弓根螺钉的置入点，以
C2侧块中点偏内上1~2mm为进针点，2mm手钻钻孔，方向与枢椎狭部内上缘平行，约向上25º~30º，
进钉点处用3.5mm钻头扩孔，拧入3.5mm骨螺钉。C1椎弓根进钉点是寰椎后结节旁开18~20mm与C1
后弓下缘交点上2mm[2]，神经剥离子C1椎弓下方探测到椎弓根，冠状面0º，上倾角根据术中透视确定。
安装事先预弯的钢板，提拉复位固定。
图3廖某女41岁Jefferson骨折伴有横韧带损伤3a术前CT扫描3b寰枢椎侧块钉板固定术后X线片（正位）3c寰枢椎侧块钉板固定术后X线片（侧位）3d术后CT扫描（枢椎）3e术后CT扫描（寰椎）Fig.3Mrs.Liao,a41-year-oldpatientwiththeJeffersonfractureandthedisruptedligamentumtransversumatlantis3aCTscanbeforeoperation3bX-rayaftermassalateralisnail&platepexis（normotopiaprojection）3cX-rayaftermassalateralisnail&platepexis（lateralprojection）3dCTscanpostoperation（epistropheus）3eCTscanpostoperation（atlantis）
所有患者均得到随访，随访时间为6月~5年，平均18个月。术中无一例出现椎动脉或脊髓损伤
等严重并发症，无内固定断裂。1例术后出现舌下神经麻痹，2周后缓解。10例前路齿状突螺钉固定
9例获得骨性愈合，1例齿状突螺钉固定发生松动，枢椎前方皮质破裂,后遗枕颈部疼痛，过伸位寰椎
前结节后移3mm，取出齿状突螺钉,改行后路Magerl+gallie法固定,获得骨性融合。19例后路手术中
8例未做融合的病例获骨折愈合，其中6例行内固定取出，基本恢复头颈旋转功能。其余11例均获
得骨性融合。
寰枢关节的稳定有赖于寰前弓、齿状突和横韧带的完整性，齿状突骨折是引起临床上寰枢关节
不稳的最常见原因。由于寰枢关节的不稳定常继发晚期脊髓损伤，甚至危机生命，故治疗首先考虑
稳定，其次为尽可能保留旋转功能。短节段融合、坚强内固定及一期完成复位和内固定是寰枢椎手
术发展的趋势。齿状突螺钉固定适用于新鲜AndersonII型骨折及浅III型骨折的治疗，此类型骨折者
不愈合率较高，需早期手术治疗。首选单枚齿状突螺钉固定，绝大多数国人齿状突难以容纳2枚螺
钉，单枚螺钉和双锣钉在载荷至破坏的强度上统计学无显著性差别[3]。老年骨质疏松、C2椎体下缘
前方未保留足够的骨质是螺钉固定的失败原因。短颈畸形，桶状胸，骨质疏松，齿状粉碎性骨折，
后伸位不能复位为该术式禁忌症。本组1例齿状突螺钉固定发生松动，枢椎前方皮质过薄破裂所至。
对于新鲜齿状突骨折解剖复位坚强固定骨折都能愈合，对于存在齿状突螺钉固定禁忌的患者选择
后路寰枢椎椎弓根钉板固定，根据病情行暂时固定不融合。骨折愈合后取出内固定，可恢复寰枢
椎旋转功能。本组6例患者内取出固定后3个月恢复了旋转功能。
可复性陈旧性齿状突骨折经牵引复位后，不可复性陈旧性齿状突骨折经口咽前路松解后，
Magerl螺钉固定坚强已成为后路寰枢椎手术的首选[4]。Magerl技术是控制C1-C2旋转、屈伸、水
平稳定性最有效的方法。在放置螺钉前，需要将寰枢关节尽可能复位。当椎动脉高位骑跨时易损
伤椎动脉，鹅颈畸形时进钉角度难控制出现螺钉位置不正。此时寰枢椎椎弓根钉板固定具有明显
优势，C1-C2椎弓根钉板固定强度与寰枢椎侧块关节螺钉固定相似[5]，螺钉置入C1侧块及C2椎弓
根，复位的过程是在螺母锁定连接板与螺钉的过程中逐渐复位，减少了椎动脉损伤[6]。合并Hangman
骨折时联合C3侧块螺钉固定以增加C2-3间稳定性。合并寰椎椎弓骨折时利用椎弓根螺钉间横向联
结杆加压有利于骨折稳定及愈合，避免行更广泛的枕颈融合术。周密的术前计划在侧位X线片及
CT片上作图确定进针点及进钉方向，术中探及寰椎侧块内缘及枢椎弓根内缘，并在C形臂Ｘ线
影象增强器透视引导下是手术成功的保证。
寰枢椎不稳另一大原因为寰椎横韧带损伤，非手术治疗韧带难以愈合，无法恢复稳定性。单
纯寰椎横韧带损伤采用Magerl螺钉固定。寰椎骨折伴有横韧带损伤时，手术的方式包括寰枢融合
及枕颈融合。传统后路寰枢融合时必须考虑寰椎后弓的完整性，对于寰椎骨折合并横韧带断裂周
海涛等运用Magerl螺钉固定治疗，对于后弓骨折、侧块移位明显不适合Magerl螺钉固定需行枕
颈融合[7]。寰枢椎椎弓根钉板系统对于后弓骨折、侧块有明显移位也适用，挑开C2神经根及静脉
丛探查寰椎侧块内外界。螺钉固定后通过对侧块提拉加压，椎弓根螺钉间横向联结杆加压达到复
位稳定的目的，C1后弓的完整性不再是寰枢后弓融合的禁忌，避免了枕颈融合。寰枢椎椎弓根钉
板系统在生物力学稳定及适应症方面占有一定的优势，术者应根据患者的情况和自己的经验慎重
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作者简介：罗为民，男，（1964~），硕士，1994年上海第二医科大学硕士研究生毕业，副主任医师，科主任.湖南省长沙市中心医院脊柱外科（410007）E-mail:czlwm135@yahoo.cnTel:0731-566778013135316058
