创伤性上颈椎失稳治疗方式的选择
第三军医大学西南医院许建中
创伤性上颈椎失稳指因外伤后寰枢椎骨折、韧带撕裂或关节脱位等导致的局部稳定性不足,甚至功能异常,枢椎创伤性滑脱、齿状突骨折、横韧带损伤、寰椎骨折及寰枢关节脱位等常见。上颈椎解剖结构复杂,周围有多种重要组织,尤其是椎管内为延髓与脊髓的延续部分,因此手术难度大,风险高。
根据失稳程度不同,可选择保守治疗或手术治疗。一些相对稳定的骨折经颅骨牵引、颈围固定或Halo支架固定等保守治疗可获得满意疗效。手术治疗应严格掌握适应证,尽可能减少融合节段,从而降低手术融合对颈椎活动度的影响。近年来,随着脊柱内固定技术和微创技术的发展,上颈椎损伤的手术治疗手段逐渐增多,许多以往操作困难或风险极大的术式已逐渐被认识和接受。
1、枢椎创伤性滑脱（Hangman骨折）:指枢椎椎弓根骨折,可伴有颈2、3椎间盘损伤。Levine-EdwardsⅠ型骨折是稳定性骨折,保守治疗骨折愈合率近100%。Ⅱ型及ⅡA型骨折均属相对不稳定骨折,多数患者保守治疗疗效满意,但少数患者远期随访发生骨不连、鹅颈畸形或滑脱加重等,所以对治疗方式的选择仍有争议。应根据颈椎动力位片、MRI、合并症等决定治疗方式。Ⅲ型骨折是绝对不稳定骨折,必须手术治疗,如前路C2~3椎间盘切除植骨融合内固定、后路C1~3融合术以及枢椎椎弓根拉力螺钉内固定等。
2、成人齿状突骨折:Anderson-D’AlonzoⅠ型齿状突骨折较稳定,Ⅲ型相对稳定,非手术治疗骨愈合率较高。Ⅱ型齿状突骨折稳定性差,非手术治疗骨不愈合率约为36%,目前多倾向手术治疗。根据患者年龄、骨折形态、粉碎程度、合并症等决定手术方法。前路齿状突螺钉内固定保留了寰枢关节的运动功能,较少干扰局部血循环,利于骨折愈合,是Ⅱ型齿状突骨折治疗最好的选择。
3、横韧带断裂:不伴有齿状突骨折的寰枢椎脱位多由横韧带断裂所致。多数学者认为横韧带断裂应手术治疗,早期手术可稳定寰枢椎,避免迟发神经损伤。手术多采用后路寰枢椎固定术,大多可获得良好疗效。只有当寰椎后弓缺损或骨折不愈合时才考虑枕颈融合术。
4、寰椎骨折:是一种较少见的脊柱损伤,受伤机制决定其骨块移位为分离移位,一般不压迫脊髓。不伴神经损伤的单纯寰椎骨折经保守治疗大多愈合良好,预后也较好。不稳定的寰椎骨折应早期手术治疗,重建上颈椎稳定性,手术方式包括寰枢融合及枕颈融合。
责任编辑刘靖骨科
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