尺、桡骨干双骨折诊疗失误原因及防治措施|

【诊疗失误原因及防治措施】

（一）手法整复和外固定可能出现的失误

（1）原因分析：整复体位不当，不论骨折是上段还是下段，以固定的体位实行牵引，整复难以成功；手法整复不按先易后难的顺序进行，未尽一切努力矫正骨折端的旋转移位，未运用分骨、折顶等手法；外固定体位不当，石膏长度不够，重量太重，滥用管型石膏，夹板过紧等为常见的失误。

（2）防治措施：实施前臂双骨折的整复时，根据创伤解剖，尺桡骨上1／3段骨折，因骨折近端受旋后肌及肱二头肌的牵拉，发生旋后移位，整复时应将前臂稍微旋后位；尺桡骨中l／3段骨折，骨折近段受旋前圆肌、旋后肌和肱二头肌的相互牵拉抵消作用，停留在中立位，骨折远端一般在旋前位，牵引时应将前臂置于中立位，使骨折远近端容易复位。手法整复前臂双骨折的顺序应该是先易后难，而不是先难后易。前臂骨折要获得良好的功能，必须恢复肢体的长度、轴线和对位，要达到这些目标，矫正旋转移位是重要措施。在整复过程中，综合运用不同手法，如折顶手法等可收到较好效果。在整复成功后，应用分骨手法，可使骨折更稳定。整复后的外固定，肘关节90。功能位，前臂上1／3段骨折最好在稍微旋后位，中l／3段骨折在中立位，下l／3段骨折应置于稍微旋前位。中立位骨间膜最紧张，对维持骨折稳定至关重要。使用石膏外固定时，石膏上缘应在上臂中段，肘关节屈曲90。，石膏下缘止于掌指关节，才能有效控制各种应力，防止再移位。石膏既要考虑坚固，又要兼顾灵巧轻便，不宜层数过多，重量太重，以免悬垂重力对骨折端产生成角应力。前臂骨折整复后多有进行性肿胀，应用管型石膏，可能因观察不细，拆开不便和不及时，而导致血液循环障碍，所以管型石膏不应常规应用，可采用石膏夹板固定。应用小夹板固定时，最容易发生布带过紧，要密切观察手的温度、颜色和感觉。如出现血液循环障碍，应及时拆除，换用其他方法。

（二）手术过程中可能出现的失误

手术治疗中在手术入路、骨折复位、内固定放置位置等环节中，易出现一些问题。主要有：

1．皮肤切口失误在前臂旋前位做背侧皮肤切口，是前臂骨折手术中的一个常见错误。

（1）原因分析：手术中病人仰卧位，如将患肢放在桌面上操作，因为前臂旋前的习惯和特性，常会误在前臂旋前位作切口。

（2）防治措施：前臂骨折手术的人路通常是按照前臂中立位设计的，若术中置前臂于旋前位作背侧皮肤切口，则需另定切口起止点，否则入路势必紊乱。因为旋前位时伸屈、旋转肌群的旋转度不同，标准入路的肌间隙将移位，术时易误入其他肌间隙，因无思想准备而易误伤主要血管神经，而且使骨折端显露和内固定操作都不方便。注意当术中置上肢外展伸肘位取前臂背侧切口时，则前臂必然处于旋前位，上肢外展伸肘位时方便作前臂前侧的Henry入路。

2．共用一个入路处理两处骨折无论是用于闭合或开放骨折，都是错误的。

（1）原因分析：因一个入路造成了尺桡骨之间的渗血通道，骨间膜被破坏，日后血肿机化，为尺桡骨形成骨桥或骨间连接创造了条件，一旦出现骨间连接，前臂旋转功能丧失，今后处理更困难。而且两个骨折共用一个切口，会给整复内固定带来困难，容易损伤血管神经。

（２）防治措施：通过一个切口处理前臂双骨折是原则上的错误．必须纠正，应在尺骨和桡骨上分别作切口。

3．整复后骨干生理弧度减小或消失

（1）原因分析：前臂双骨各有自己的正常解剖形态，术者不熟悉尺桡骨正常形态和弧度，可能导致此失误。在粉碎性骨折时，如果摘除粉碎骨片，可使之丧失弧度成为直骨，结果导致前臂旋转功能障碍；在骨不连时，原骨折断端相互适应形态已消失，当切除硬化骨端行复位固定时，可能出现将原来应该有一定弧度的骨干固定在直线位，日后旋转功能将受影响。另一种情况是在前臂旋转位作复位固定，未注意骨问嵴和骨间膜在复位时的标志作用，未恢复正常的生理弧度。

（2）防治措施：术者必须熟知尺桡骨正常形态和弧度，在复位时注意恢复和保持，粉碎骨折时不要过多摘除骨片，骨不连清理后固定时亦应恢复其弧度，保持旋转弓。

4．不注意固定次序

（1）原因分析：前臂双骨折内固定时，切开暴露一骨后即行内固定，等到处理另一骨时，由于第一骨的支撑，不易整复，且整复时的牵引、旋转，容易使已固定的骨折端松动移位。

（2）防治措施：将尺桡骨在两个切口中分别暴露后，不急于内固定，而是先将两骨各自试行复位，有障碍予以去除，然后再开始内固定。一般遵循先易后难的顺序，如一骨横断，另一骨粉碎，应先固定横断骨折；如两骨整复和固定均困难，可先尺后桡，因桡骨围绕尺骨旋转，对位相对较难且不易稳定，尺骨就在皮下，相对易于整复固定。

5．钢板内固定的失误

（1）原因分析：钢板长度不够；钢板未塑形或塑形不当，与骨弧度不一致；轻率地使用两块小钢板固定节段性骨折。

（2）防治措施：前臂骨折使用钢板固定应有足够的长度，Murry（1944年）曾建议，司板长度最好为骨直径的5倍；为适应旋转弓和骨弧度，必须使钢板良好塑形，与骨的形态吻合，可在术前准备易变形的铝板，术中按骨弧度量好后，再将钢板仿照铝板折弯．可以更准确。前臂的节段性骨折并不少见，若在其远近骨折处分别用钢板固定，能将该段骨的软组织附着处广泛剥离，导致愈合困难。一骨多段骨折以钢板固定不适直。正确的方法是作小切口分别显露上下骨折部进行复位，尽量少剥离软组织，然后从骨端进针作髓内固定，若能闭合穿针则更好，最好采用有弧度的髓内针。

6．骨折延迟愈合或不愈合

（1）原因分析：粉碎骨折血运破坏严重，加之手术操作粗暴，过多摘除碎骨，膜剥离太多，未注意植骨等。

（2）防治措施：务必注意保护骨折端血运，勿使雪上加霜，注意无创操作，尽量少剥离骨膜，粉碎骨折最好一期植骨。

7．创伤后前臂旋转功能障碍

（1）原因分析：前臂骨折后旋转功能障碍是常见后遗症，也是造成前臂骨折治疗不满意的主要原因。造成前臂旋转功能障碍的原因是复杂的，主要包括：1骨性阻挡2骨问膜的紧张和挛缩；3上、下尺桡关节的紊乱；4关节囊及相关韧带的挛缩；5旋转肌的挛缩。

（2）防治措施：如前臂旋转功能障碍由于韧带挛缩所致，可行松解获得改善。旋后障碍，可采用前臂纵行切口，纵行切开骨间膜，切断四方韧带、腕掌横韧带至术中恢复旋转功能为止，必要时可剥离旋前方肌，松解肌挛缩。旋前障碍，先切断腕背横韧带、四方韧带和斜索，如仍不能旋前，则纵行切开骨间膜和下尺桡关节的软组织进行松解。