摘要 目的：探讨膝关节镜下治疗髌股骨性关节炎的方法。方法：采用关节镜下手术治疗，彻底松解外侧支持带，切除肥厚的滑膜，冲洗和清理关节腔，视情况决定内侧支持带的镜下紧缩或切开直视下紧缩，边松解或紧缩边在镜下观察松解前后髌骨运动轨迹和髌股关节间隙的扩大和平衡，直至运动轨迹接近正常。结果：35个髌股关节得到随访，随访时间1～5年，平均3.5年，优18例，占78.3%。良4例，占17.3%。差1例，占4.4%。Lysholm评分法术前36-72分（平均53分），术后82-100分（平均90.8分），平均提高提高32.6分（P＜0.01＝。结论：稳定性重建在髌股骨关节炎的治疗中有重要意义，只有纠正关节排列紊乱，消除异常应力，才能根本解除症状。中国人民解放军海军总医院骨科 北京100037
关键词髌股关节 关节镜 退行性关节炎
髌股关节是膝关节中骨性关节炎的好发部位，髌股骨性关节炎是膝关节疼痛的常见原因。髌股骨关节炎的病变，长期以来手术治疗的方法很多，但由于髌股关节的解剖结构及生物力学等方面的特殊性，至今对髌股骨关节炎术式的选择和疗效的判断上，临床中仍存在一定的争论[1]。
膝关节骨性关节炎发病率很高，占整个骨性关节炎的73%，而髌股关节炎在膝关节炎中占有很高的比率[2]，髌股关节狭窄失稳的发病率更高，严重影响人们的生活质量，回顾我科自2000年应用关节镜手术来治疗的髌股骨性关节炎40例46个膝，均获得了良好的效果。
1.1 一般资料
本组男13例，女27例，年龄54～75岁，平均58.4岁。6例双膝，34例单膝，共46个膝。症状与体征:40例患者病程3～15年，非手术治疗无效。
1.2 临床表现
46个膝关节活动时疼痛，影响正常生活，不能参加正常劳动。主要症状:①髌股关节痛，半蹲和下楼加剧，不能走不平的夜路，活动受限；②髌下有摩擦音；③髌股关节有假性交锁。主要体征:①关节肿胀；②髌骨压痛；③髌骨研磨试验阳性；④髌骨外侧缘压痛；⑤髌骨活动度减少，屈膝30°髌骨被动向内侧活动受限；⑥膝伸直位时，髌股关节间隙内侧宽外侧窄，髌骨向外侧倾斜；⑦膝关节伸屈活动时，髌骨滑动轨迹异常。有4例膝关节肿胀，髌骨研磨试验阳性，膝关节活动受限，屈曲平均受限54°，伸直平均受限15°，大腿及小腿肌肉出现不同程度萎缩。
1.3 影像学资料
Ｘ线投照膝关节站立正侧位和屈膝30°髌骨轴位片，显现全膝关节退行性改变，骨质增生。髌骨向外侧移位，髌股关节间隙内宽外窄，骨赘增生，软骨下骨质硬化。髌骨轴位片示:髌股关节左右间隙高度不对称，部分出现髌骨倾斜、髌骨半脱位、部分关节间隙消失，髌股关节面密度增高、硬化。其中有15例三维ＣＴ扫描提示髌股关节间隙变窄，关节软骨硬化，关节面不平、粗糙。
40个病例中有23个病例，35个手术膝关节得到随访，随访时间1～5年，平均3.5年，我们按以下评定标准进行评价:优:膝关节活动痛消失，关节活动度正常，能自由行走，少数病人活动过多偶有轻度活动时疼痛，但休息后迅速消失，病人很满意。共18例，占78.3%。良:膝关节活动痛消失，但活动多时可有疼痛，以上、下楼和蹲位时疼痛明显，关节稍肿胀，经休息、服止痛药后消失，日常生活不受太大影响，共4例，占17.3%。差:术后症状、体征无明显改善，仍影响生活工作，病人不满意，共1例，占4.4%。Lysholm膝关节评分法术前36-72分（平均53分），术后82-100分（平均90.8分），平均提高提高32.6分（P＜0.01）。术后影像学资料显示髌股关节无再次脱位现象，1例有一过性膝前疼痛不适，但不影响关节功能，无血管神经损伤，无感染、髌韧带撕裂及骨折等。
髌股关节炎是一种常见病，可单独发生或伴有胫股关节炎，女性多于男性。髌股骨性关节炎是膝关节骨性关节炎的主要病损之一，主要为髌骨关节面的硬化、破坏，关节面不平，软骨下骨板外露，关节软骨退变，髌骨不稳定及反复的慢性外侧半脱位等引起的相关病理改变。
髌股骨关节炎的病因可分为原发型和继发型2种[9]。原发型是不明原因的髌骨软骨退变，继发型因素是髌股骨损伤、发育不良、髌骨软骨软化症、髌股对合不良等。其中下肢力线和髌骨轨迹异常亦是髌股关节炎的常见病因之一[3]。无论哪种病因，引起髌股关节损伤的病理是相同的。长期的髌骨不稳定，反复的慢性外侧半脱位，导致髌骨软骨面所受应力的不平衡，不仅使外侧面负荷增加，内侧面压力减小，还增加了髌骨中心的剪力和不稳定，造成关节软骨面的软化和破坏，髌骨外移导致外侧软组织挛缩，内外侧力量失衡，发生髌骨外侧缘牵拉性骨赘和股骨外侧髁缘的压力性骨赘。髌股关节排列紊乱是髌股关节不稳退变的重要影像学依据，国外学者将其分为单纯髌骨倾斜、单纯髌骨半脱位、髌骨倾斜合并半脱位三种[4]，临床上髌股关节排列紊乱容易被忽视，所以除认真体检外，投照站立膝关节正侧位和屈膝30°髌骨轴位片以及ＣＴ片是十分重要的。长期以来髌股关节痛被认为与髌骨软骨面软化破坏有关，随着关节镜的临床普及应用，发现软骨面软化程度与临床症状的严重程度没有确切正比的关系。在关节镜下清创、冲洗及单纯外侧松解支持带治疗髌股骨关节炎，术后疼痛症状可得到一定的缓解，但大部分患者短时间内症状又复发。我们考虑到髌股关节骨性关节炎时生物力学的变化及其病理改变，采用彻底松解外侧支持带，切除肥厚的滑膜，冲洗和清理关节腔，对于脱位或半脱位的患者松解范围可从髌骨外上方到髌腱外侧入口处，松解深度可达皮下，外侧支持带松解完成后，视情况决定内侧支持带的镜下紧缩或切开直视下紧缩，边松解或紧缩边在镜下观察松解前后髌骨运动轨迹和髌股关节间隙的扩大和平衡，直至运动轨迹接近正常。该术式纠正了伸膝装置的异常，缓解了髌股关节的压力，保留了髌骨，平衡了髌骨内外侧的力量。本手术的优点在于:1髌骨上下新组合牵拉轴，恢复髌股关节面正常生物力学接触。2增加髌骨向内的可变拉应力，对抗或抵消髌韧带外侧紧张，髌骨向外移动引起髌骨软骨面外侧半高应力，内侧半低应力，恢复髌骨在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面正常滑动，恢复髌股关节面生物力学应力的正常分布。3髌股关节有不同程度的股四头肌萎缩，伸膝肌力下降，单纯稳定性重建，不破坏正常的伸肌结构，便于术后早期康复锻炼，因此加强了髌骨及膝关节的稳定性。术后早期活动，减少了关节纤维粘连和僵硬，手术创伤轻，恢复迅速，症状改善明显，应在术后4～7ｄ后进行膝关节的被动锻炼，建立新的髌骨运动轨迹这十分重要，但过早的关节活动会影响关节的稳定。我们在随访中尚未见到髌骨向内侧或关节内脱位。
早期髌股关节炎的发病机理，髌骨轻度向外移位引起髌骨软骨面应力不平衡[5，6]，并增加了外侧半负荷量，降低了内侧半负荷量，发生了髌软骨软化即早期髌股关节炎[7，8]。髌骨轻度向外移位，引起早期髌股关节炎，若不能得到及时治疗，终将发展成为晚期髌股关节炎。严重髌股关节炎，膝伸屈功能丧失，过去通常行髌骨切除，但常遗留伸膝肌力减弱，尤其不能很好完成最后10°～15°的伸膝。所以早期关节镜下手术治疗的主要目的是减少髌软骨外侧半负荷量，增加内侧半负荷量，使髌骨关节面变为全关节面负荷。目前治疗方法很多，大多是改变髌骨牵拉轴，增加髌骨向内的拉应力，但保障不了髌软骨面在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面的正常滑动，也就保障不了髌股关节生物力学应力正常分布。我们认为支持带松解术属软组织手术，在关节镜下操作创伤小，适合于软骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病变者。但鉴于本研究中病例随访时间相对较短，远期疗效有待于进一步观察，髌骨截骨术有冠状面、矢状面等截骨方式，适合于髌股骨发育不良者，因国内病例少开展不多。本研究认为稳定性重建在髌股骨关节炎的治疗中有重要意义，关节疼痛主要因应力引起，而不是软骨本身，只有纠正关节排列紊乱，消除异常应力，才能解除症状。
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