全膝关节置换术后伸膝装置并发症分析

作者：尚延春，陈海龙，王战朝

【摘要】［目的］探讨分析全膝关节表面假体置换术后伸膝装置并发症，并提出防治措施。［方法］1998年5月以来统计全膝关节表面假体置换术后伸膝装置并发症26例，并将各并发症分别进行分析。［结果］髌股关节疼痛13例，髌骨骨折2例，术中髌韧带下止点部分撕脱1例，术中髌骨弹响8例，术后1个月后出现髌骨弹响3例，髌骨运动轨迹不良6例（上述各病例之间有重叠现象）。［结论］伸膝装置并发症的发生与下肢旋转对线不良、髌骨轨迹处理不当以及股四头肌腱后方软组织结节形成等因素有关，术中需要提前进行预防。

【关键词】临床分析；并发症；伸膝装置；全膝关节置换

　　全膝关节置换术后伸膝装置的并发症并不多见，它们既可以发生于术中，也可以发生于术后，但是处理起来相对较为困难，现将本院自1998年5月以来门诊以及病房所见全膝关节置换术后伸膝装置并发症的情况报告如下，并提出相应的预防以及治疗措施。　　1临床资料　　自1998年5月至今，总共收集全膝关节表面假体置换术后出现伸膝装置并发症病例26例，其中门诊18例，住院病例8例；男7例，女19例；老年性骨性关节炎21例，类风湿关节炎2例，创伤后膝关节骨性关节炎2例，褐黄尿病性骨性关节炎1例。应用后交叉韧带保留型假体3例（均为国产京航牌），后稳定型假体19例（DepuyPFC10例，DepuyPFCRP4例，NexgenLPSFlex3例，国产爱康2例），后交叉韧带牺牲型假体3例（均为LCSCS假体）。　　2结果　　术后膝关节前方疼痛13例，髌骨骨折2例（均为术后跌伤所致），术中髌韧带下止点撕脱1例（部分撕脱），股四头肌腱下止点撕脱0例，术中髌骨弹响8例，术后1个月后出现髌骨弹响3例，髌骨运动轨迹不良6例（上述各病例之间有重叠现象）。　　3讨论　　全膝关节置换术后伸膝装置并发症包括前膝疼痛、髌骨不稳、骨折、伸膝装置断裂等等。有些并发症并不常见，但是一旦发生，处理起来相对困难。因此正确预防以及早期的处理才是治疗的关键。　　3.1髌股关节的运动轨迹问题　　髌骨运动轨迹不好，除了少部分是由于本身髌股关节外侧半脱位引起的以外，大部分是由于假体旋转对位排列不齐引起。为取得良好的髌骨运动轨迹以及正常的矩形的屈曲关节间隙，股骨远端截骨时要求有轻度的外旋。利用后髁连线定位旋转到关节假体要求与后髁连线呈3°的外旋，或者平行于髁上间连线、或者垂直于LeoWhiteside线，但是这些都是根据高加索人种解剖进行的测量而定的。高加索人种正常胫骨平台内翻3°，日本Akagi采用CT测量66例111侧有关节炎的膝，发现日本人股骨外旋大于3°，平均为4°～6°，香港大学医学院骨科关节组的邓委文〔1〕教授通过研究证实中国男性的平均胫骨平台内翻为：（5.4±2.5）°；女性为：（4.9±2.3）°。长征医院的陶坤等〔2〕测量正常国人的平均胫骨平台面切线为4.06°，双侧股骨髁远端切线的夹角为5.00°，均明显大于国外的参考值。因此，按照国外标准来进行的股骨外旋截骨（事实上，大部分假体公司仅有单一后髁连线外旋3°的模板）容易导致髌股关节的不稳定。强生LCS的外旋定位是依靠关节间隙定位方法来进行的，因此，不存在股骨外旋截骨角度不够的问题，其术后髌骨轨迹不良的病例大大减少（图1、2）。另外髌骨运动轨迹不好还与胫骨平台的旋转排列不齐有关，现在，市场上应用胫骨平台假体大部分是不分左右侧的，而正常胫骨平台解剖并非对称性的。如果在安置假体时完全覆盖平台，那么平台假体就内旋了20°左右，事实上已经增大了Q角，故而引起了旋转不稳定（图3、4）。因此在手术中建议股骨外旋截骨时采取后髁连线、髁上间连线、LeoWhiteside线与关节间隙定位法综合参考定位。同时胫骨假体安置的时候严格依照胫骨结节中内1/3与后交叉韧带胫骨止点连线作为平台假体的旋转轴线。这样，才能尽可能减少髌胫关节不稳定的机会。对于行髌骨表面假体置换的病列，髌骨假体置换过程中尽可能内置髌骨，以利于良好的髌骨运动轨迹（图5）。

　　图1LCS（略）

　　图2DepuyPFC（略）

　　图3错误的旋转排列（略）

　　图4正确的旋转排列（略）

　　图5髌骨假体内置（略）

　　3.2髌骨骨折的问题　　全膝关节置换术后的髌骨骨折也是一个棘手的问题。而髌骨骨折几乎均发生于进行髌骨置换的病例。根据测量，髌骨的实体厚度一般为25～30mm，而中国人的髌骨厚度还要更小一点，只有（21.84±0.16）mm。正常要求髌骨截骨完毕后所遗留的厚度要不低于15mm，但是根据等量截骨的原则，中国人很难达到这一点，因此，有些术者就以牺牲髌骨的厚度作为解决方案，这样所带来的代价就是容易产生髌骨的骨折。髌骨骨折产生的因素，还可以与髌骨的缺血坏死有关，为了活动良好的髌骨运动轨迹，有些外科医师喜欢常规进行髌骨外侧滑膜以及支持带的松解，这样就破坏了髌骨的血运，造成髌骨的缺血状态，而容易发生髌骨的骨折。事实上，在股骨髁以及在胫骨平台假体的旋转排列良好的情况下，一般都能有较好的髌骨运动轨迹，很少再需要进行外侧的松解，尤其是现在的假体大部分都是髌骨友好型的假体，需要外侧支持带松解的病例数已经降低至最低。此外，文献报道，髌骨骨折的易发因素与本身的骨质疏松以及骨水泥的产热导致局部骨坏死等因素有关。