癫痫所致精神障碍

第五节癫痫所致精神障碍


癫痫所致精神障碍是一组反复发作的脑神经元异常放电导致的脑部疾病，因脑的受累部位和病理生理改变不同，导致临床表现各异。癫痫所致精神障碍大致可分为急性发作性和慢性持续性精神障碍两种。前者为一定时间内的意识、感觉、知觉、记忆、思维障碍，以及心境恶劣、精神运动性发作或短暂分裂症样发作，发作具有突然性、短暂性和反复发作的特点；后者为分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等。如能确定癫痫发作类型者，还应按癫痫国际分类，附加癫痫类型。如系继发性癫痫，应按原发疾病所致精神障碍下诊断。

一、病因与发病机制

癫痫按病因分为原发性与继发性。原发性癫痫至今原因未明，可能和遗传因素有关。据报道癫痫病人家族中癫痫发病率为2.5%，比一般人群高5倍。继发性癫痫又称症状性癫痫，是由脑部器质病变或代谢疾病所致，占癫痫的大多数。常见原因有脑先天性疾病、脑外伤、脑感染、脑瘤、脑变性病、脑缺氧、代谢障碍、中毒等导致的脑损伤。

癫痫的发作机制尚未阐明。通常认为所有癫痫发作均由脑部神经元过度放电所致。研究发现在癫痫发作前脑内病灶中氨基酸类的神经递质谷氨酸和天门冬氨酸（脑内最主要的兴奋性递质，使钠离子和钙离子进入神经元）暂时性增加，提示神经元过度放电可能与这些兴奋性递质增加有关。也有学者认为癫痫发作与个体素质、中枢神经敏感性的个体差异有关。中枢神经敏感性过高，可自发出现痉挛发作，敏感性增高到一定程度，可在环境诱因作用下导致发作。例如持续睡眠不足、高热、强烈日光照射、劳累、饥饿、过饱、饮酒等，均可诱发癫痫发作。因此认为癫痫是先天因素和后天因素共同作用的结果。

二、临床表现

癫痫所致精神障碍表现形式多样，大致分为发作性和持续性两种。前者可发生在癫痫发作前、发作时、发作后，成为癫痫发作组成部分或单独发作。主要表现为一定时间内的感觉、知觉、思维障碍和精神运动性发作，也可为情绪恶劣及短暂分裂样发作。发作有突然性、短暂性、反复性的特点。癫痫发作多年后可产生持久性精神障碍，主要为慢性分裂样障碍、人格改变及智能障碍等。

1.部分性发作

指发作起始于一侧脑部（局灶性或局限性），可扩展至两侧。若发作时不伴意识障碍，称为单纯部分性发作；若伴意识障碍，发作后不能回忆，称为复杂部分性发作。

2.全身性发作

（1）全面强直―阵挛发作（大发作）：以全身抽搐和意识障碍为特征，先后经强直期、阵挛期、惊厥后期。自发作开始至意识恢复经过5～10分钟。醒后觉头痛、疲乏，对抽搐过程全无记忆。部分病人发作后进入昏睡，有的在完全清醒前有自动症和意识模糊。若大发作在短期内频繁发生，以致发作间歇期内呈持续昏迷，称癫痫持续状态。

（2）失神发作（小发作）：意识短暂丧失，呼之不应，两眼瞪视不动，持续3～15秒，无先兆和局部症状。发作和停止均突然。对发作无记忆。

（3）肌阵挛发作：为突然、快速、短暂的肌肉收缩，限于面部、躯干和四肢，或累及全身。

3.发作性精神障碍

这类精神障碍可伴大发作或其他类型的发作，也可能只有精神障碍性发作，即突然出现精神障碍，为一次癫痫发作。

（1）精神运动性发作：发作时很少有意识障碍，但有主观异常体验。

①感知障碍，多为原始性幻觉（如火光、闪电、难闻的怪味等）或错觉、感知综合障碍（如时间感知综合障碍、似曾相识症或旧事如新症等）及体象障碍等。

②思维障碍，如思维中断等。

③情感障碍，多为恐惧、抑郁或焦虑等恶劣心境。有时可突然暴怒，出现攻击行为。

④植物神经功能障碍，常有腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促或暂停、出汗、流涎、面色苍白或潮红等。

⑤精神运动发作，持续短暂，常为数分钟，偶可达数小时。

（2）自动症：最常见于颞叶癫痫，多并有大发作等其他发作形式，很少单独发作。

①多数病人有先兆，如躯体感觉异常、错觉、幻觉、感知综合障碍、思维紊乱等。

②发作突然开始，意识模糊，出现难以理解的动作，如伸舌、咀嚼、吞咽、走动、扮鬼脸、脱衣穿衣、搬移物品、撕东西等重复动作。有的发作时可持续进行原先工作或继续走路、骑车等，病人此时面色苍白、目光呆滞，但不易被周围人发现。每日可发生数次，每次数分钟，醒后不能回忆。

（3）癫痫性意识障碍：临床表现较复杂，呈突然发作，意识朦胧或谵妄，定向力丧失，对周围事物感知不清，伴生动幻视、幻听、片段妄想、恐惧、愤怒、行为紊乱，可有伤人、毁物、冲动等攻击行为，有的可出现类似分裂症的木僵。

（4）病理性心境恶劣：通常在意识清晰状态下突然发作，可持续数小时至数日，表现无明显原因的情绪低沉、恐惧、紧张，对周围事物感到不满、挑剔，有时暴怒、有攻击行为。发作后会觉察到自己的情绪变化，并设法摆脱。为此，可发生发作性持续饮酒（间发性酒狂）或癫痫性漫游。

（5）癫痫性急性分裂样精神病：以紧张不安、不合作、动作增多、吵闹不宁的精神运动性兴奋，以及幻觉、妄想为多见。亦有的表现为：情感淡漠、缄默不语、动作迟缓，意识清晰。

4.持久性精神障碍

（1）癫痫性慢性精神病：

①临床多见慢性偏执状态，如关系妄想、被害妄想等。

②可有分裂症样的思维障碍，如语词新作、思维被夺等。

③感知障碍多见幻听，内容可为迫害性、命令性等。

④情感障碍多为易激惹、忧郁、恐惧、焦虑、烦躁，偶有欣快，部分病人表现情感淡漠。

⑤病情可持续数月至数年，无自发缓解倾向。

（2）癫痫性人格：可有粘滞、暴躁、温良、不稳定等改变。既可以一种倾向占优势，也可同时有两极特性，如过分粘滞、暴躁、温良等。

（3）癫痫性痴呆。

（4）其他，如癫痫所致遗忘综合征、神经症样综合征等。

1.癫痫发作的对症治疗原则

控制各种癫痫发作，并对继发性癫痫进行病因治疗。

（1）癫痫发作时，应预防外伤及其他并发症。

（2）间歇期治疗原则

①根据发作形式、频率、发病时间先选一种药物，从低剂量开始，逐渐加量，并按发作情况调节剂量、次数及时间，直到发作控制。

②用药期间应经常查体，定期化验血象及肝肾功能，以便及时发现不良反应。

③若一种药物不能控制发作，一般应观察2个月方可改用另一种药。如有两种类型发作，也可同时用二种药物。合并用药不宜超过三种，若仍无效，应换药。如有较重的药物不良反应，也应逐渐换药。

④更换药物时应先加新药，再逐渐减少原来的药物。两药重叠应用1个月左右。除有严重不良反应外，应避免突然停药，以免导致癫痫持续发作。

⑤由于机体的药物代谢差异及药物的相互作用，有条件者可作血药浓度监测。

⑥偶然发病，EEG异常而临床无癫痫症状，或5岁以下的儿童每次发作均有发热，一般不用抗癫痫药。

⑦发作控制后一般应维持用药2年。如需减药或停药，应在脑电图监护下，先从复合治疗转为单一药物治疗，再用半年至1年逐步减完。

⑧女病人怀孕头3个月宜减量，以防畸胎。

⑨对顽固性癫痫可试用新的抗癫痫药物，如拉莫三嗪、氨已烯酸（vigabatrin）、加巴喷丁、非氨脂、妥泰等。

（3）抗癫痫药的选择，主要取决于癫痫类型，如原发性癫痫大发作（GTCS）首选丙戊酸钠，次选苯妥英钠；失神发作首选乙琥胺，次选丙戊酸钠；单纯部分性发作首选卡马西平，次选苯妥英钠；复杂部分性发作首选卡马西平，次选苯妥英钠；继发性或性质不明的癫痫大发作首选卡马西平，次选苯巴比妥；肌阵挛发作首选丙戊酸钠，次选氯硝安定；无张力发作首选丙戊酸钠，次选氯硝安定。

（4）癫痫持续状态的治疗：在给氧、防护的同时，可依次用下述药物尽快制止发作。

①安定10～20mg静脉注射，速度不超过每分钟2mg。

②氯硝安定2～4mg于30秒内缓慢静脉注入。必要时可将氯硝基安定4mg加入100ml生理盐水中，以能控制发作的最小速度滴注。

③阿米妥钠0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，速度不超过每分钟0.1g，每日极量为1g，注射时均应注意呼吸抑制。

以上3种可任选1种，或交替使用。

④用安定或氯硝安定控制发作后，可加用苯妥英钠注射液，按每千克体重10～20mg溶于生理盐水（20～40ml）作静脉注射，速度每分钟5～10ml。

⑤同时必须保持呼吸道通畅，必要时气管切开。如发现换气不足，可行人工呼吸。有高热时采取物理降温，并注意预防和控制感染。血酸碱度和电解质紊乱者要及时纠正。脑水肿时应静滴甘露醇，清醒后可用口服抗癫痫药，并进一步检查病因。

（5）病因治疗：由脑瘤、脑血管畸形等导致的继发性癫痫，可考虑手术。抗癫痫药疗效不佳的顽固病人，可考虑脑立体定向手术。

2.癫痫所致精神障碍的治疗原则

（1）精神运动性发作首选卡马西平，也可用苯妥英钠、苯巴比妥，氯硝安定。

（2）朦胧状态伴冲动可选用氯硝安定1～2mg或苯巴比妥0.1～0.2g肌注。

（3）对发作间歇期具有分裂样症状者，给予适当抗精神药物治疗，但应注意抗精神病药物可诱发癫痫发作，要选择致癫痫作用弱的药物。

（4）当病人处于兴奋状态时，可给予安定、氯硝安定、氟哌啶醇控制兴奋。由于长期使用抗癫痫药能引起精神症状，必要时可适当减少抗癫痫药物剂量，观察病情。

（5）抑郁者选用抗抑郁剂治疗。阿米替林、丙咪嗪可降低抽搐阈值，应慎用。也可选用SSRI或卡马西平。

（6）伴发焦虑者可加用抗焦虑药。

（7）对药物治疗无效，且有明显攻击行为者，可考虑外科手术治疗。

（8）做好心理治疗和健康教育，向病人和家属宣传防病治病知识。

癫痫的护理程序

【护理评估】癫痫发作时应先紧急处理，待病情稳定再收集资料。

1.评估主观资料

（1）现病史，如首次发作时间、地点、诱因，每次发作的前驱症状、频率、时间、场所；发作先兆，发作时意识状态、抽搐、摔倒情况及痉挛部位，有无口腔分泌物、小便失禁、紫绀等。发作起止时间、发作时及发作后的精神躯体情况等；发作间歇期的精神状态，如性格改变、怪异的感知、智能损害、情绪改变、不良行为等。

（2）既往史，如外伤史、冲动行为史、自杀自伤史；可能受伤的危险性；对自身所处环境的认识；对癫痫的防护知识。

（3）治疗情况。

（4）继发性癫痫的相关病史，如脑病、脑缺氧、高热等；心源性脑缺血；全身感染、内分泌或代谢障碍性疾病、中毒等。

2.评估客观资料

（2）认知障碍，如错觉、幻觉，或片断妄想。

（3）情感障碍，如激动、易激惹、自控力缺损。

（4）实验室检查，如EEG报告是否异常等。主要由医生观察，但应有所了解。

如心理―社会因素：病人对疾病的认识态度及心理负担；家属对本病的认识及对病人所持态度。

【主要护理诊断】癫痫发作（惊厥），有窒息的危险，有损伤的危险，有自杀、自伤的危险，有冲动的危险，突发性意识障碍。

【护理目标】

（1）减少或避免癫痫发作，发作时避免或减少外伤。

（2）住院期间不发生身体受伤和伤害他人。

【护理措施】

1.安全护理和生活护理

（1）提供安全、安宁的环境。如病人应在暗而安静的房间内，各种检查与治疗护理应集中进行，并提供隐私环境，如设单间，让病人抽搐后安静入睡。

（2）建立适当的安全措施：病室内外、床边无危险物品及障碍物；备好牙垫、舌钳及床栏等；协助病人确认现实环境，指导使用避免伤害的方法，如有发作先兆时，急避危险地点或请护士帮助；平时应取出口腔中的活动假牙。

（3）安排有规律的作息生活，参加适宜的作业劳动和文化、娱乐、体育活动，以促进人际交往，调节情绪，避免焦虑、孤独、退缩等。

（1）对人格改变者，在关心、理解的基础上，予以耐心帮助，使其认识自身不足，鼓励其纠正。可作行为疗法，对其点滴改进及时肯定。

（2）帮助病人消除心理负担，正确对待疾病，配合治疗。

（1）密切观察病情变化，及时发现发作先兆，尽早采取防范措施。

（2）抽搐发作时的紧急措施：首先保证呼吸通畅，让病人就地平卧，松开衣服和领口，头转向一侧，用纱布包裹压舌板放于上、下臼齿之间（如来不及，可用手紧托病人下颌，使口禁闭），以免咬伤舌头。抽搐时切勿用力按压病人肢体，以防骨折。

（3）抽搐停止后应注意：将病人侧卧，以免吸入分泌物或胃内容物；用吸引器吸引口鼻腔分泌物及呕吐物，取出口中的活动假牙；加强皮肤护理，注意保护易受损伤的关节；如抽搐停止，意识恢复过程中发生兴奋躁动，应有专人守护，并设床档；持续吸氧。

（4）持续癫痫发作，应立即采取以下紧急措施：立即报告医生组织抢救；给氧，随时吸痰，保持气道通畅；建立静脉通道；遵医嘱使用抗癫痫药和其他对症或对因药物；专职监护，密切观察生命体征及病情变化，及时作特别护理记录；落实各项安全护理、躯体生活护理，保持床褥干燥和病人清洁，冷暖适宜，避免亮光和声响刺激；预防感染和各类并发症。

（5）密切观察发作情况并作记录，包括生命体征、意识状态、瞳孔反应、神经系统反射；癫痫发作的形态、类型、抽搐部位、程度，有无大小便失禁等；发作起止时间，清醒时间；发作时有无受伤及发作后病人的感觉等。

（6）对精神运动性发作、意识朦胧，或频繁癫痫发作者，应立即报告医师并迅速移开周围物品；应由2名以上工作人员保护病人；按医嘱予以肌注抗癫痫药物；密切观察直至清醒。

（7）注意冲动行为和自杀、自伤行为的防范，如移开危险物品，密切观察病人情绪变化；要以和蔼的态度接纳病人，避免刺激性言语对病人的激惹；对谵妄、冲动的病人或受幻觉支配冲动的病人，应有组织地防范，并保护他人安全。

（8）如有精神病性症状（幻觉、妄想等），可采取转移注意力暂时中断妄想思维的方法，帮助病人回到现实中来，并要根据幻觉、妄想的内容，预防各种意外。

（1）教会病人和家属防治癫痫的知识，使其了解发生抽搐的可能性及抽搐对人体的危害，取得他们的配合，按时按量用药。教会家属观察抽搐先兆、发作时防止窒息和外伤的方法，以及发作后护理。

（2）向病人介绍自我保健的方法：必须按医嘱服药，不能擅自减药或停药；生活作息有规律，保证睡眠充足；不抽烟、不喝酒、不吃刺激性食物；进食不宜过饱或过饥；避免在强光下活动；参加适宜的工作和社交活动，避免紧张和过度疲劳；遇到紧急事件应保持心态平衡或寻找知己和亲人倾诉。

（3）让病人重视工作和活动场所的安全，切忌参加登高、游泳、驾驶等活动，不在河边、火炉旁、高压电器及无防护设施的机器旁作业或活动，以免癫痫发作导致意外。

（4）告知家属可能发生的意外（自伤、伤人、行为紊乱、毁物等），并交代防范措施。