谈谈病毒性肝炎

谈谈病毒性肝炎
在临床上我们碰到不少患者拿着肝功能异常的验单找到医生，说我的肝脏有问题了，医生一看转氨酶升高了，包括谷丙转氨酶ALT及谷草转氨酶AST等。这说明肝脏受到损害，出现了炎症。引起肝炎的原因很多，包括物理性的、化学性的、急慢性的、医源性的、药物性的、病毒性的等。在这众多的原因中其中以病毒性最为常见，本文应病毒性肝炎的有关问题作一概述。
病毒性肝炎是指几种不同的嗜肝病毒所引起的感染性疾病，病理学上以急性肝细胞坏死变性和炎症反应为特点。临床表现变异很大，包括无症状和亚临床型（隐性感染），自限性的急性无黄疸型和黄疸型肝炎，慢性肝炎以及少数发展为重型肝炎、肝衰竭，甲型肝炎和戊型肝炎的预后良好，而乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎预后较差，部分患者可演变。为慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌。
病毒性肝炎的病因至少有6种：①甲型肝炎病毒（HAV）。②乙型肝炎病（HBV）。③丙型肝炎病毒（HCV）。④丁型肝炎病毒（HDV）。⑤戊型肝炎病毒（HEV）。⑥庚型肝炎（HGV）。这几种肝炎病毒的核酸、生物学特性、流行病学和临床表现各异。
各型病毒型肝炎的临床表现基本相同，无法区别。根据病程的长短，病情的严重程度，黄疸的出现与否，以及特殊的临床表现，肝炎的临床分型如下：
l、急性期①急性黄疸型肝炎。②急性无黄疸型肝炎。良性经过。有自愈性。
2、重型肝炎①急性肝衰竭。②亚急性肝衰竭。
3、慢性期慢性肝炎，合并肝硬化。
4、无症状的隐性感染无感染症状，部分可有轻度、短暂血清转氨酶增高。
急性肝炎有以下几种类型
（一）急性黄疸型肝炎
黄疸型肝炎的病程经过可分为黄疸前期、黄疸期和恢复期三个阶段。黄疸前期，因当时尚未出现黄疸，诊断比较困难。常见的前驱症状为食欲不振、发热、上腹不适、右上腹痛、恶心和呕吐等，部分病例有咳嗽、流涕、咽痛等呼吸道症状，少数有关节痛、腹泻、荨麻
疹和浮肿等。血清转氨酶增高，为黄疸前期时最早出现和最敏感的肝生化检查。部分病例尿内胆红素可呈阳性。黄疸前期历时1～2ld，平均为5～7d。黄疸出现后，伴有尿色如红茶，巩膜和皮肤黄染加深，可伴有皮肤痛痒，大便色变浅，以及乏力、厌食、肝区胀痛和肝肿大等，黄疸一般持续1～6周，消退后即进入恢复期，仍可有乏力、肝痛、腹胀等症状，极少数黄疸型肝炎可以发生神经系统障碍的症状，或者并发血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、胰腺炎、非典型性肺炎和心肌炎等，
淤胆型肝炎：有少数黄疸型肝炎呈胆汁淤积型，黄疸持续较久较深，伴有瘤痒、白陶上样大便等表现，转氨酶开始增高较显著，以后呈轻、中度增高，而血清内胆汁酸、碱性磷酸酶（ALP）、5-核苷酸酶、γ谷氨酰转肤酶（GGT）、直接胆红素、三酰甘油和胆固醇增高，与肝
外胆道阻塞易于混淆。肝活组织检查主要病变为肝内胆汁淤积，而肝实质细胞的病变较轻。
（二）急性无黄疸型肝炎
根据住院病例资料统计，无黄疸型肝炎比黄疸型肝炎为少见。但实际上无黄疸型肝炎的发病率较黄疸型肝炎为多，因为前者症状较轻微，容易漏诊或误诊，多数不住院，在隔离、消毒和预防上造成困难。无黄疸型肝炎的临床和病理基本上与黄疸型肝炎相同，但程度上较轻，临床特点如下。
l、在整个病程中始终无黄疸出现。偶有个别病例可自无黄疸型转变为黄疸型。
2、一般症状与黄疸型相同，但较轻，有时肝区疼痛和不适较突出。
3、肝生化检查的阳性率此黄疸型为低，丙酮酸氨基转移酶（ALT）呈轻、中度增高，且恢复较快，有时测不出异常，
4、肝活组织检查所见，与黄疟型者相同，但坏死较少，肝内胆汁淤积现象少见。
5、甲型和戊型预后良好，可完全自愈，但乙型和丙型的丰黄疸型肝炎，往往转为慢性肝炎者较多见。
（三）重型肝炎
l、急性肝衰竭急性黄疟型肝炎，起病质l0d内迅速出现精神、神经症状（嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等）而排除其他原因者，患者肝浊音区进行性缩小，黄疸迅速充深，肝生化检查异常（特别是凝血酶原时间延长）。应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便作出早潮诊断。因此，急性黄疸型肝炎忠者如有高热、严重消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或有咀逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病。即使黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。小儿中可有尖声哭叫，反常的吸吮动作和食欲异常等表现。
2、亚急性肝衰竭急性黄疸型肝炎，起病后l0d以上，8周以内具备以下指征者：①黄疸迅速上升[数日内血清胆红素（SB）上升大于171μmol/L]，肝生化功能严重损害（ALT升高或有酶胆分离，白蛋白降低，丙种球蛋白升高），凝血酶原时间明显延长或胆碱酯酶活力明显降低，可有甲胎蛋白（AFP）增高。②高度无力及明显食欲减退或恶心呕吐。重度腹胀及腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期），以后易发展为肝性脑病。后期可出现肾功能衰竭及脑水肿。
治疗原则
病毒性肝炎病因不同，临床表现多样，变化较多，要根据不同类型、不同病期区别对待。一般轻型急性肝炎预后良好，大多能自愈，用药宜简，对出现肝衰竭者要及时发现和抢救。下列为急性肝炎的治疗原则。
（一）休息
急性肝炎的早期，应住院或留家隔离治疗休息。慢性肝炎，应适当休息，病情好转后应注意动静结合，恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。无症状乙型肝炎病毒表面抗原携带者（即无症状及体征，且肝功能正常者）需要随访，但不需休息。
（二）饮食
急性肝炎患者食欲不振，应进易消化、富含维生素的清淡食物。若食欲明显下降，且有呕吐者，可静脉滴注10%一20%葡萄糖液和电解质等。食欲正常后改为普通饮食。肝炎患者禁止饮酒。
（三）药物
目前治疗急性肝炎的中西药物十分多，疗效有差异。要找有经验的专科医生，应根据不同情况，选择不同药物。用适当西药或中药进行治疗，但应注意避免滥用。中医治疗强调辨证论治对改善症状有较好疗效。法则如下:
急性病毒性肝炎：不论黄疸型还是无黄疸型，其病因多为湿热蕴郁。黄疸型者偏于热结肝胆，淤阻血分，颇似"阳黄"。无黄疸型多偏于湿滞脾胃，气机失调。治法均应清热利湿，芳香化浊，调气活血。
清热利湿选用药物:茵陈、虎杖、龙胆草、蒲公英、车前子、车前草、桅子、板蓝恨、大黄、黄芩、苦参、板蓝根等。
芳香化浊选用药物:霍香、佩兰、白豆寇、厚朴、富蒲、苍犬等，
调气活血选用药物:郁金、柴胡、香附、川楝子、陈皮、大腹安、泽兰、丹参、赤芍等。
根据上述治则，结合病例选药组方。



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