粘连性肠梗阻的预防

临床外科杂志2000年第2期第8卷论著

作者：仲剑平印慨

单位：仲剑平（200433上海长海医院普外科）；印慨（200433上海长海医院普外科）

关键词：肠梗阻，粘连性；预防

［摘要］本文阐述了腹腔粘连及粘连性肠梗阻的发生机制，较全面地综述了目前临床已有的预防粘连的方法，如药物防止纤维蛋白的沉积和促进纤维蛋白的溶解、术后隔离肠管的措施等，此外，对一些深入到分子水平的新颖的预防措施作了介绍。

［分类法］r574.2［文献标识码］a

［文章编号］1005-6483(2000)02-0106-02

长期以来，粘连性肠梗阻的预防和治疗一直是腹部外科中一个棘手的问题。资料显示，腹部手术后约94%的患者存在不同程度的腹内粘连。在引起肠梗阻的因素中，由于腹内粘连导致的占40%左右。近年来，对术后腹腔粘连的研究较多，有的已进入到分子水平，随之也出现了一些新的预防粘连的方法。现就有关问题综述如下。

一、腹腔粘连及粘连性肠梗阻的发生机制

外科手术、细菌感染、组织缺血等导致的炎性反应是粘连形成最常见的因素。炎症使腹膜基质乳头破裂，引起组胺和血管激肽释放，脏器表面毛细血管通透性增加，导致浆膜的血清渗出，形成纤维蛋白沉积。完整的腹膜间皮细胞具有激活纤溶酶原的活性(paa)，而炎性损伤一方面造成paa的丧失，另一方面还可使受伤的间皮细胞、内皮细胞和炎性细胞产生纤溶酶原激活抑制物-1和纤溶酶原激活抑制物-2(pai-1、pai-2)，长时间的纤维蛋白溶解活性受抑制将导致永久性纤维粘连的形成［1］。腹膜表层磷酸脂在腹膜之间起一润滑层的作用，它在损伤中的丢失在粘连的形成中也起着重要作用。术后腹腔粘连的形成和腹膜的愈合有着密切的关系，已知肽类生长因子、细胞因子及其受体参与腹膜愈合过程的调节。

有了腹腔粘连，并不一定发生粘连性肠梗阻，只有当肠管粘着点形成锐角，肠内容物的通过发生障碍时，粘连带两端固定，其下形成一环，肠襻穿过此环，使肠内容物正常运行受阻，或一组肠襻粘连成团，肠壁有瘢痕性狭窄时，才会造成粘连性肠梗阻。粘连性肠梗阻绝大部分发生在腹部手术、泌尿外科手术和妇产科手术中；少数病例无手术病史，剖腹时发现存在以下各种情况，包括腹膜炎、腹腔脓肿、肠管间有广泛粘连、肠系膜淋巴结炎、腹腔结核、先天性肠旋转不良伴广泛粘连、迟发性脾破裂、妇科炎性病变、小肠膀胱内瘘伴腹腔粘连等。

粘连性肠梗阻起因于腹腔粘连，临床上通常称之为肠粘连，如能有效控制腹腔粘连的形成，则粘连性肠梗阻的发生机会就会明显减少，甚至从根本上被杜绝。

二、腹腔粘连的预防

1.严格遵循外科手术原则：细心、轻柔地操作以减少组织的损伤，术毕用生理盐水冲洗腹腔，彻底清除腹腔内异物、积血和渗出液，尽量减少肠管的暴露时间和机械性刺激，合理地运用抗生素预防和控制腹腔内的感染，仍是目前预防术后粘连性肠梗阻的最基础和最重要的措施。

2.防止纤维蛋白沉积：①非甾体类抗炎药物：动物实验发现许多非甾体类抗炎药物(nsaids)可抑制术后腹腔内粘连的形成。legrandek等研究表明，非甾体类抗炎药物托美丁钠(tolmetin)、布洛芬(ibuprofen)、阿斯匹林、消炎痛均可显著预防术后粘连的形成。此外，异吡唑(imidazole)——一种血栓素合成酶抑制剂，也可显著地减少腹腔粘连的形成。nsaids通过影响环氧合酶活性而改变花生四烯酸代谢，抑制其终产物包括前列腺素和血栓素形成，所以它们调节炎症的多方面改变，如血管通透性、纤维蛋白溶解、巨噬细胞功能等，从而预防粘连的形成［1、2］。②奥曲肽：奥曲肽(octreotide)为生长抑素的八肽合成类似物，动物实验研究发现，腹腔内灌注结合肌肉注射奥曲肽，可显著降低腹腔粘连的形成，其机制可能为抑制t细胞对组织损伤的反应，减少局部类胰岛素生长因子-1的合成，抑制成纤维细胞合成葡萄糖胺聚糖，从而减少胶原的产生，防止胶原纤维沉积形成粘连［3］。

3.促进纤维蛋白溶解：hill-west等采用大鼠动物模型研究了组织纤溶酶原激活剂(tpa)、尿激酶纤溶酶原激活剂和链激酶在预防腹腔粘连中的作用，实验动物术后连续四天通过腹腔内注射或采用腹腔内预先置入光聚合性含有组织纤溶酶原激活剂、尿激酶纤溶酶原激活剂和链激酶的液态凝胶前体后，可在腹腔内逐渐释放，促进纤维蛋白的溶解。结果发现，对照组粘连形成率为72%+/-15%；腹腔内注射tpa等后，粘连形成率减少到49%+/-8%，而局部应用则可使粘连形成率减少至4%+/-3%；腹腔内注射尿激酶后粘连形成未见减少，而局部应用则可使其减少到6%+/-6%，腹腔内注射链激酶不能预防粘连的形成。研究表明，tpa、尿激酶纤溶酶原激活剂局部应用可有效地预防粘连形成［4］。chowdhury等采用蛇毒去纤维酶(ancrod)在大鼠模型中的研究发现，在术后7d，用含有10units/kg光聚合性液态凝胶的该酶于局部缓慢释放，发现粘连形成与对照相比可下降82%；而每天采用5、10、20untis/kg的剂量于术前5d及术后3d连续静脉注射ancrod后，粘连下降63%，与前者相比有显著差异，结果表明局部应用蛇毒去纤维酶也为一有效的预防粘连的措施［5］。

4.隔离肠管：①透明质酸：透明质酸(hyaluronicacid,ha)是一种高分子直链聚糖，属于一种天然降解且具有吸收性的生物医学材料，临床实践表明，ha凝胶涂布在组织表面可起到隔离肠管的作用，在腹膜修复期形成一种暂时的屏障。维持受损浆膜有序地修复直到形成一连续的间皮细胞覆盖层，达到生理性修复，避免组织接触面间形成纤维蛋白沉积，对防止术后纤维粘连的形成有着显著效果［6］。一项多中心的临床研究显示，剖腹病人腹腔内局部涂布透明质酸钠或滴注0.5%300ml透明质酸铁凝胶物质，术后4～12周用腹腔镜检查发现，与对照组相比，腹腔内粘连形成者人数明显减少，在有粘连形成的病例中，其范围和程度也明显轻于对照组，且无不良反应［7］。目前，透明质酸作为外科手术后防止粘连，使粘连性肠梗阻的发生率大大降低，其应用效果在国内外的大量临床实践中均已得到证明。②右旋糖酐右旋糖酐腹腔内灌注，覆盖浆膜受损的肠管表面，稀释减少局部纤维蛋白浓度，保护局部纤维蛋白溶解酶原激活物，干扰多形核白细胞表达粘连分子，因此有明显的预防粘连的作用，只要用量适当(7%～10%，100ml～200ml)，它的一些并发症如凝血障碍、过敏反应、腹痛、切口裂开等是可以减少的。③生物隔膜用各种生物可吸收膜将浆膜损伤部位的肠管分隔开来，也是目前研究较多的防止粘连的一种有效措施。seprafilm(聚乙烯二醇/乳酸复合薄膜)是一种半透明的生物可吸收膜，其成分为羧甲基纤维素和透明质酸，动物实验显示，在腹内脏器与腹壁缺损间放置该膜，术后30d观察发现粘连的形成明显轻于对照组(p＜0.0008)，且对伤口的愈合并无副作用［8］，显示出有效地预防肠粘连的作用。rodgers等［9］的研究表明，当聚乙烯二醇/乳酸比例在3.7时，即使有血液残留，也能有效地防止粘连的形成，在比例为3.0时，预防粘连的效果最为显著。目前比例为3.0的薄膜已有了商业化产品rpe。④卵磷酸：实验证明，腹腔内应用卵磷酸可明显减少腹膜粘连的发生率及其严重程度，卵磷酸在间皮细胞缺损处产生一层滑润剂薄膜，使损伤的浆膜面相互分离，同时，滑润的浆膜面增加了小肠的活动性，结果可减少纤维蛋白在两个浆膜面间的沉着而预防粘连［10］。

5.其他方法：当前，腹腔粘连机制的研究已进入了分子水平，随之出现了一些新颖的生物学疗法：①抗tgf-β抗体：研究表明，转化生长因子(tgf)-β为腹膜愈合必需的信号物质，tgf-β活力过度可引起纤维性变，因为它可刺激成纤维细胞生长、繁殖、细胞外间质的合成和沉积，但又可抑制大多数上皮细胞和间皮细胞的生长和繁殖。动物实验显示，连续3d腹腔内注射抗tgf-β抗体3ml(67μg/ml)，可明显减少腹膜损伤后粘连形成的发生率和严重程度［10］。②增强巨噬细胞作用：实验证明，应用α球蛋白可增强腹腔巨噬细胞作用，减少术后腹膜粘连，主要是刺激腹腔巨噬细胞可使纤维溶酶原激活物的活性增高，使纤维蛋白溶解而减少粘连。③氟碳乳剂ⅲ(fceⅲ)：腹腔内放置fceⅲ后，粘连形成的面积缩小十分明显。fceⅲ对红细胞膜有稳定作用，抑制渗出作用在给药50min时就很明显，一般用药量为20mg/kg。

综上所述，预防腹腔粘连是一项很有临床使用价值的工作，经过国内外医务人员的不懈努力，在预防腹腔粘连方面已取得了一定进展，例如腹腔内放置右旋糖酐和透明质酸钠等方法简单易行，疗效满意。其他方法如用各种新材料制成的隔离物和生物因子疗法等均显示出良好的临床应用前景。最终实现无粘连腹膜愈合的可能性将愈来愈大，粘连性肠梗阻在临床上将愈来愈少见。

参考文献

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(收稿日期：1999-11-18)

（责任编辑：jbwq）