刘兴波罗俊生张春2005-12-1313:07:19中华中西医杂志2004年2月第5卷第3期
【摘要】目的探讨微创术规范治疗高血压脑出血，提高术后病人的生存质量。方法钻孔溶吸术29例，小骨窗显微镜下血肿清除术19例，大骨窗皮层小切口显微镜下血肿清除术20例。结果钻孔溶吸术能下床行走或拄拐行走13例，需搀扶2例，不能下床4例。小骨窗显微镜下血肿清除术能下床行走或拄拐13例，需搀扶2例，不能下床2例，死亡2例。大骨窗皮层小切口显微镜下血肿清除术后能下床行走或拄拐7例，需搀扶2例，不能下床4例，死亡3例。结论微创术治疗脑出血远比内科保守治疗死亡率低，比常规手术治疗致残率低，生存质量明显提高。
关键词高血压脑出血微创手术
高血压脑出血发病率较高，死亡率与致残率也很高。如何降低死亡率、提高生存质量是治疗高血压脑出血的关键。我们从2002年初开始，对高血压脑出血进行规范外科治疗。根据脑出血的部位、出血量的多少、病人一般状态，采取不同的手术方法，取得较好的治疗效果。
1临床资料
本组病人68例，其中男36例，女32例，年龄42～78岁，所有病人均有高血压病史。发病距手术时间6～37h，平均13h。病人gcs评分3～8分53例，9～11分15例，平均6分。出血部位均为幕上出血:基底节区51例，脑叶出血17例。出血量20～40ml21例，40～50ml26例，50ml以上21例。
2手术方法与结果
2.1钻孔溶吸术29例均为在ct定位下钻孔，置胶管抽吸，对于不能抽吸部分经留置导管注入尿激酶，以后反复抽吸。绝大部分病人3～4天将血肿的80%～90%吸出。29例中死亡1例，该病人合并有糖尿病、心肾功能不全。半年随访病人，能搀扶下床3例，能自行或拄拐下床21例，不能下床4例。
2.2小骨窗血肿清除术19例病人ct确诊后行皮瓣小骨窗开颅（骨窗3cm×3cm大小），显微镜下切开皮层进入血肿腔，并在镜下吸除血肿，止血。术后常规支持治疗。半年后随访病人，本组病人能拄拐或自行下床13例，需搀扶行走2例，不能下床2例，死亡2例。
2.3大骨瓣皮层小切口显微镜下血肿清除病人ct检查确诊后行大骨窗开颅（骨窗8cm×8cm大小）。硬膜切开后显微镜下切开皮层，皮层切口2cm左右，进入血肿腔，并在镜下吸除血肿，止血。本组20例术前均已出现脑疝，其中两侧瞳孔散大9例。半年后随访病人，能拄拐或自行下床7例，需搀扶行走6例，不能下床4例，死亡3例。
3讨论
高血压脑出血适宜手术治疗的病人，经手术治疗，其中死亡率、致残率明显低于非手术治疗［1］。手术治疗可根据病人出血量多少，出血部位，中线结构移位，脑疝情况，一般状态及诸多因素确定手术方法。
3.1钻孔溶吸术本方法适用于幕上各部位脑出血且未出现脑疝的病人或虽已出现脑疝，仅为单侧瞳孔散大，经脱水治疗后，脑疝有好转趋势者。手术时机最好在出血6h之后进行，因为脑出血6h之内出血为不稳定期，可能会（或正在）继续出血［2］，此时钻孔注入尿激酶溶吸易造成再出血。本组钻孔术29例，其中16例病人已出现脑疝，经第一次抽吸后，脑疝得到缓解，昏迷清醒或变浅11例。7例浅昏迷病人，第一次抽吸后病人立即清醒。24例病人经三次抽吸，血肿90%被吸出。所有病人没有发生任何并发症。
3.2小骨窗血肿清除术此方法适用于各种类型的脑出血。我们采用此方法手术对病人选择的原则主要是病情较重，颅内压较高，单纯钻孔溶吸术不能立即缓解颅内压增高的状态。这类病人通过小骨窗开颅清除血肿，可将血肿彻底清除，立即缓解了由于血肿造成的颅内压增高。由于手术在镜下可直视血肿腔，能对出血的血管直接处理，故对手术时间无严格要求［3］。
3.3大骨瓣皮层小切口显微镜下血肿清除术适用于血肿量较大，脑疝较重，脑水肿较重的病人。采取上述两种方法不能缓解颅内压增高，或术前已有消化道溃疡并有手术指征的病人。此种方法既能清除血肿又能迅速降低颅内压。去骨瓣减压后还能避免术后脑水肿造成颅内压进一步升高。由于高血压脑出血发病急，病情进展快，死亡率高，外科尽早行手术治疗是抢救治疗脑出血的首要选择。如何选择手术方法与时机仍然是降低死亡率，尤其是提高生存质量的关键。高血压脑出血的好发部位为基底节区，几乎所有病人将遗留后遗症。而微创治疗高血压脑出血是减轻后遗症，提高生存质量的关键［2］。本组病人死亡率仅为6/68（8.9%），远比内科保守治疗的死亡率低（28%）［1］。本组病人不能下床率10/68（14%）远比文献20%～30%严重致残率［2～4］为低。
参考文献
1夏国道，姚建社，包平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析.中华神经外科杂志，2003，3:231.
2刘兴波，张春，朱庆章，等.超早期钻孔溶解血肿治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志，1992，2:103.
3杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等.超早期微创显微外科治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，2003，4:312.
4王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，1，609.
作者单位:121000辽宁锦州医学院附属第一医院神经外科
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