任广炬易善文胡天贵高志波成金民杨荣春2005-12-1313:08:38中华中西医杂志2004年5月第5卷第9期
高血压脑出血是临床常见的急诊，发病急、死亡率高、致残率高。现在大多数神经科医生认为手术治疗优于内科治疗，但采用何种手术方式才是最好的仍在探讨中。我们从2002～2003年采用小骨窗开颅治疗高血压脑出血17例，疗效满意。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组高血压脑出血患者17例，男8例，女9例;年龄34～78岁，平均56.1岁;如除外1例半月后外院转入我院手术，1例在我院行微创置管抽吸引流术后第6天再出血，改行小骨窗开颅血肿清除术，其余15例发病到手术间隔时间为5～120h，平均33.1h。
1.2临床表现神志清4例，意识受损13例，偏瘫17例，语言障碍4例。病前有明确高血压史11例，2个月～10年不等，6例病前未测量过血压，入院时测血压升高15例，2例在正常范围，这可能与发病后脱水与降压药的使用加之病人入量少有关。2例中1例既往有高血压10余年，1例已发病半月转住我院，入住外院时有高血压史，故这2例也被收入该病例组。
1.3血肿部位左、右基底节区出血各6例，右顶、右颞、右枕、右颞顶枕各1例，左颞顶并桥脑出血1例。其中有7例出血破入脑室。
1.4手术方法所有病例均在气管插管麻醉下行小骨窗开颅血肿清除术。皮肤直切口长约5.0cm，骨窗直径在2.5～3.5cm，皮层造瘘约0.5cm×1.0cm直达血肿腔，直视下清除血肿。对于血肿周边部分无法直视的情况下可用生理盐水冲洗吸除。
1.5结果与疗效术后14例复查头颅ct，5例血肿完全清除，9例大部分清除。3例未复查头颅ct，其中1例术后7天拆线出院，出院时神志清，右侧肢体偏瘫;另2例病情严重，自动出院。术后住院2～105天，平均19.3天。出院时神志清楚，肢体肌力改善12例，一般情况好转1例，加重2例，死亡2例。有效率76.5%，死亡率11.8%。
2讨论
2.1手术方法对基底节区脑出血，通常采用耳前发际内竖切口，长约5.0cm，切开皮肤、颞肌后乳突拉钩约拉开，骨窗直径在2.5～3.5cm，硬膜“+”字剪开。根据头颅ct计算血肿到皮层的距离，先行脑针穿刺血肿，抽出部分血肿后沿穿刺方向造瘘，瘘口大小约0.5cm×1.0cm，在到达岛叶皮层前往往遇到岛叶表面的大脑中动脑分支，小心从血管中间向深处用吸引器造瘘，直达血肿腔。用窄脑压板或剥离子向两侧稍牵开血管，暴露血肿腔后用吸引器在血肿中心小心吸除血肿。吸引器吸引时要在直视下仔细操作，吸引力不应过大，勿损伤血肿壁周围脑组织，发现活动性出血点要用双极电凝止血［1］，四周不易吸除的少量血肿，可用生理盐水冲洗后吸除，反复生理盐水冲洗至水清，证实无活动性出血后血肿腔内衬止血纱布。此时脑组织往往塌陷，脑压不高，关颅时硬膜外可留置引流管。对其他部位的脑内血肿，根据头颅ct，在血肿直径最大层面上找到对应于患者出血的头皮解剖部位，一般取血肿离皮层最近处为手术入路，但要尽量避开一些重要功能区，手术操作方法与前述类似。
2.2手术体会（1）对高血压脑出血，采用小骨窗开颅即能完全或大部分清除血肿，又能减轻手术创伤，比大骨片开颅缩短手术时，术中能充分减压。（2）术中要保持血压平稳，如手术顺利，一般术中不必输血。（3）操作时一定要行皮层造瘘，这样才能保证吸除血肿时在直视下过行，且要备有头灯或冷光源，确保深处照明良好。
2.3术后管理（1）严格将血压控制在理想范围。只要术中血肿清除干净、顺利，一般术后血压不会太高，给心痛定含化效果较好。部分病人需给其他降压药。（2）对有呼吸道梗阻或昏迷，脑疝，短时间不能清醒者，及早行气管切开，本组术后气管切开6例。（3）注意血糖，肾功能及电解质等的监测，发现异常，及时处理。（4）常规使用制酸剂如洛赛克等防止出现应激性溃疡，一旦出血，血压下降，及时输血，胃管内可注入凝血酶、云南白药等局部止血剂。（5）对于合并有心脏病的患者，应予相应处理，本组1例即死于心脏病突发。只有手术成功与良好的术后管理相结合，才能使病人顺利康复，从而减轻病人的残疾程度，降低死亡率。
参考文献
1杨树源.实用神经外科手术技巧.天津:天津科学技术出版社，2002，379-380.
作者单位:236015安徽省阜阳市第三人民医院神经外科
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