尿道下裂术后尿瘘的修复

中华泌尿外科杂志2000年第1期第21卷论著

作者：刘运初詹呜詹炳炎张杰吕胜启

单位：刘运初（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）；詹呜（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）；詹炳炎（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）；张杰（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）；吕胜启（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）

关键词：尿道下裂；尿瘘

摘要：目的提高尿道下裂术后尿瘘修复的成功率。方法报告54例69个瘘孔采用不同修补方法修复尿道下裂术后尿瘘的结果。结果采用结扎包埋法修补15个小瘘孔，10个一次修补成功；简单皮瓣转移法修补瘘孔13个，成功8个；y-v皮瓣法修补17个瘘孔，成功15个；旋转皮瓣法修补瘘孔4个，成功3个；采用改良的thiersch二期尿道成形术修补直径10mm以上的瘘孔20个，17个一次修补成功；各种修补方法总成功率为72.5%。结论尿瘘修复应根据瘘孔大小和局部条件选择不同的修补方法。

surgicaltreatmentofhypospadiasfistula

liuyunchu

（departmentofurology,thefirstaffiliatedhospital,hubeiuniversityofmedicalscience,wuhan430060,china）

zhanming

（departmentofurology,thefirstaffiliatedhospital,hubeiuniversityofmedicalscience,wuhan430060,china）

zhanbingyan

（departmentofurology,thefirstaffiliatedhospital,hubeiuniversityofmedicalscience,wuhan430060,china）

abstract：objectivetoevaluatethemethodsofsurgicalclosureofhypospadiasfistula.methodsfrom1989to1997,69hypospadiasfistulaein54patientswererepairedwithdifferentmethods.thedelaybetweentheprimaryhypospadiasoperationandthefirstattempttorepairthefistulawasbeyond6months.themethodofrepairwasmainlychosenaccordingtothesizeofthefistula.smallandmediumsizedfistulaewererespectivelyclosedbyligationandcoveringupofthefistula,bysimpleadvancementflap,y-vadvancementflaporarotationflap.foralargefistula,arepairproceduresimilartothethierschsecond-stageurethroplastywasperformed.

resultstherewasanoverallsuccessrateofapproximately72.5%.thesucceesratesofthedifferentprocedureswere:66.7%(10/15)forligationandcoveringupoffistula,61.5%(8/13)forsimpleadvancementflap,88.2%(15/17)fory-vadvancementflap,75%(3/4)forrotationflapand85%(17/20)fortheimprovedthierschsecondstageurethroplasty.conclusionsitisnecessarytochoosetheappropriateprocedureaccordingtothesizeofthefistulaandthelocalconditionaroundthefistula.

keywords：hypospadiasurinaryfistula▲

1989年5月～1997年12月，共收治外院及本院尿道下裂术后尿瘘54例。根据瘘口直径大小采用不同的修补方法，效果满意，报告如下。

临床资料

本组54例。年龄4～12岁。除4例外，均在尿道成形术后6个月以上作瘘修补术，16例曾在外院接受过1～3次瘘修补手术。瘘口位于冠状沟处5例，阴茎体部40例，阴茎阴囊交界处9例，会阴部1例。瘘孔69个，直径3mm以内者15个，4～10mm者34个，10mm以上者20个。

手术方法

术中用尿道探子检查远端尿道有无狭窄，如存在远端狭窄，可行扩张或尿道内切开。有时瘘口太小，难以定位，可用注射器经尿道口向尿道内注入无菌生理盐水，同时压迫尿道球部，此时可见瘘孔喷水，用该法可发现细小瘘孔。

15个位于冠状沟和阴茎体的小瘘孔（直径3mm以下），采用结扎包埋法，即沿瘘口边缘1～2mm作一环形切口，深达白膜，然后用蚊式钳向瘘口外周皮下层游离。轻轻提起瘘口边缘皮肤，使之成一短管状，于其基部外围用5-0丝线结扎，闭合瘘口，用5-0丝线间断缝合瘘口两侧白膜浅层组织，包埋瘘口残端，缝合皮下组织及皮肤。术后拔除导尿管即可排尿，术后一周拆线。

对瘘口直径在4～10mm者，采用简单皮瓣转移法、y-v皮瓣法及旋转皮瓣法修补。(1)简单皮瓣转移法：环形切除瘘孔，以6-0dexon线连续内翻缝合粘膜关闭瘘口。于切口一侧弧形延长切口，充分游离皮下组织后，将皮瓣转移覆盖原瘘口皮肤缺损处，与瘘口边缘皮肤间断缝合2～3层。(2)y-v皮瓣覆盖法：沿瘘口周围作环形切开，做“y”形切口，分离出3个皮瓣，缝合瘘口后缝一层皮下组织，转移皮肤充裕的一侧皮瓣覆盖瘘口，缝合后伤口呈“v”形。(3)旋转皮瓣法：如果过量的皮肤距瘘孔较远，缝合瘘口及皮下组织后，则以旋转皮瓣法将远处皮肤转移至瘘口上方覆盖瘘孔。应用上述3种方法修补尿瘘，均应留置导尿管或行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液7～14天。

直径10mm以上的瘘孔采用改良的thiersch二期尿道成形术。沿瘘孔上、下及一侧边缘切开3/4，保留瘘孔另一侧1/4皮肤的连续性，以此为基础，在保留皮肤连续的一侧作半圆形切口，形成一带血管蒂皮瓣，其大小与瘘孔面积相应。分离皮下组织，向对侧翻转，使皮瓣表皮层面向尿道，以7-0dexon线与瘘孔上、下及相应的侧缘间断缝合，修补瘘孔内层，针距2mm。在已取皮瓣一侧的对应侧侧缘上、下作两个弧形切口，形成一基底宽广的推进皮瓣，充分游离皮下组织，使之达到与对侧皮肤切缘缝合时无张力为止。上下两缘作相应的修剪，使之内外两层缝合线裂不在同一投影平面。在两层之间分离buck筋膜，间断缝合。将推进皮瓣与阴茎另一侧、上下侧皮肤切缘，作5-0丝线间断缝合。以凡士林网纱适当加压包扎，防止术后血肿形成。行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。术后10天拆线。12天拔除膀胱造瘘管，经尿道排尿。

结果

采用结扎包埋法修补15个小瘘孔，10个一次修补成功，其中4例在尿道成形术后3个月内修补，4例中2例修补失败；简单皮瓣转移法修补瘘孔13个，成功8个；y-v皮瓣覆盖法修补17个瘘孔，成功15个；旋转皮瓣法修补的4个瘘孔，1例再发，3例成功；采用改良的thiersch二期尿道成形术修补直径10mm以上的瘘孔20个，17个一次修补成功；各种修补方法总成功率为72.5%。

讨论

一、尿瘘修补的手术时机及术前准备

尿瘘修补应在前一次手术后6个月以上进行，以便尿瘘周围瘢痕软化，皮肤建立完善的血液供应，增加手术成功机会。尿瘘发生后，经常用热水浸浴瘘口、用手轻轻按摩及牵拉瘘口周围皮肤，可加速瘘口周围瘢痕软化和改善血运。本组中4例是在术后3个月内修补，有2例失败。尿瘘修补前尤应注意尿瘘远端有无尿道狭窄，有狭窄或梗阻者一定要先作扩张或尿道内切开等处理，否则易致修补失败［1］。

二、手术方法的选择

根据尿瘘的位置及瘘口直径大小采用不同的修补方法。直径3mm以下的小瘘，采用结扎包埋法，方法简便，效果亦较满意。4～10mm的尿瘘采用简单皮瓣转移法、y-v皮瓣法及旋转皮瓣法修补，因y-v皮瓣法较简单皮瓣转移法能更好地保护瘘口，其成功率高于后者，当瘘口周围皮肤不够时，则可用旋转皮瓣法将远处皮肤转移至瘘口上方覆盖瘘孔；大尿瘘修补采用改良的thiersch二期尿道成形术，由于内外伤口错开，局部皮瓣保护了尿瘘伤口，成功率较高。此外，如阴茎腹侧有多个相邻的小瘘，修复困难，可切开瘘口之间的皮肤连接，使之成为大尿瘘，用尿道成形术修复。条件允许者应尽可能用带血运的皮瓣修复尿瘘，以增加手术成功机会。

三、术中注意事项

对于难分辨的小瘘可用注射器经尿道口向尿道内注水，观察渗水部位寻找瘘口，修补完毕亦可用此法检查手术效果。术中要充分游离瘘口周围皮下组织，使瘘口尽可能收缩变小。转移皮瓣与瘘口边缘皮肤缝合应无张力，且应留有余地，以满足阴茎勃起时的扩张度。各种方法闭合瘘口均应尽可能在皮内进行，以免术后细菌及尿液通过缝线孔而渗入到切口内层，影响伤口愈合或导致感染而使修复失败。瘘口闭合后，将瘘口两侧的皮下组织间断缝合包埋瘘口残端，一方面可加固瘘口组织，另一方面也加厚了瘘口的腹侧部分。修复较大的和复杂的尿瘘，应行膀胱造瘘转流尿液。■

参考文献：

［1］gettzeilerj，belmanab.resultsofclosureofurethrocutaneousfistulae.jurol,1984，132∶734-736.

收稿日期：1999-01-07

（责任编辑：jbwq）