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尿瘘
尿道下裂术后尿瘘的修复
2016-01-07
放心医苑网
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尿道下裂术后尿瘘的修复
中华泌尿外科杂志2000年第1期第21卷论著作者：刘运初詹呜詹炳炎张杰吕胜启单位：刘运初（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）；詹呜（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）；詹炳炎（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）；张杰（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）；吕胜启（武汉，湖北医科大学第一附属医院泌尿外科430060）关键词：尿道下裂；尿瘘摘要：目的提高尿道下裂术后尿瘘修复的成功率。方法报告54例69个瘘孔采用不同修补方法修复尿道下裂术后尿瘘的结果。结果采用结扎包埋法修补15个小瘘孔，10个一次修补成功；简单皮瓣转移法修补瘘孔13个，成功8个；y-v皮瓣法修补17个瘘孔，成功15个；旋转皮瓣法修补瘘孔4个，成功3个；采用改良的thiersch二期尿道成形术修补直径10mm以上的瘘孔20个，17个一次修补成功；各种修补方法总成功率为72.5%。结论尿瘘修复应根据瘘孔大小和局部条件选择不同的修补方法。surgicaltreatmentofhypospadiasfistulaliuyunchu（departmentofurology,thefirstaffiliatedhospital,hubeiuniversityofmedicalscience,wuhan430060,china）zhanming（departmentofurology,thefirstaffiliatedhospital,hubeiuniversityofmedicalscience,wuhan430060,china）zhanbingyan（departmentofurology,thefirstaffiliatedhospital,hubeiuniversityofmedicalscience,wuhan430060,china）abstract：objectivetoevaluatethemethodsofsurgicalclosureofhypospadiasfistula.methodsfrom1989to1997,69hypospadiasfistulaein54patientswererepairedwithdifferentmethods.thedelaybetweentheprimaryhypospadiasoperationandthefirstattempttorepairthefistulawasbeyond6months.themethodofrepairwasmainlychosenaccordingtothesizeofthefistula.smallandmediumsizedfistulaewererespectivelyclosedbyligationandcoveringupofthefistula,bysimpleadvancementflap,y-vadvancementflaporarotationflap.foralargefistula,arepairproceduresimilartothethierschsecond-stageurethroplastywasperformed.resultstherewasanoverallsuccessrateofapproximately72.5%.thesucceesratesofthedifferentprocedureswere:66.7%(10/15)forligationandcoveringupoffistula,61.5%(8/13)forsimpleadvancementflap,88.2%(15/17)fory-vadvancementflap,75%(3/4)forrotationflapand85%(17/20)fortheimprovedthierschsecondstageurethroplasty.conclusionsitisnecessarytochoosetheappropriateprocedureaccordingtothesizeofthefistulaandthelocalconditionaroundthefistula.keywords：hypospadiasurinaryfistula▲1989年5月～1997年12月，共收治外院及本院尿道下裂术后尿瘘54例。根据瘘口直径大小采用不同的修补方法，效果满意，报告如下。临床资料本组54例。年龄4～12岁。除4例外，均在尿道成形术后6个月以上作瘘修补术，16例曾在外院接受过1～3次瘘修补手术。瘘口位于冠状沟处5例，阴茎体部40例，阴茎阴囊交界处9例，会阴部1例。瘘孔69个，直径3mm以内者15个，4～10mm者34个，10mm以上者20个。手术方法术中用尿道探子检查远端尿道有无狭窄，如存在远端狭窄，可行扩张或尿道内切开。有时瘘口太小，难以定位，可用注射器经尿道口向尿道内注入无菌生理盐水，同时压迫尿道球部，此时可见瘘孔喷水，用该法可发现细小瘘孔。15个位于冠状沟和阴茎体的小瘘孔（直径3mm以下），采用结扎包埋法，即沿瘘口边缘1～2mm作一环形切口，深达白膜，然后用蚊式钳向瘘口外周皮下层游离。轻轻提起瘘口边缘皮肤，使之成一短管状，于其基部外围用5-0丝线结扎，闭合瘘口，用5-0丝线间断缝合瘘口两侧白膜浅层组织，包埋瘘口残端，缝合皮下组织及皮肤。术后拔除导尿管即可排尿，术后一周拆线。对瘘口直径在4～10mm者，采用简单皮瓣转移法、y-v皮瓣法及旋转皮瓣法修补。(1)简单皮瓣转移法：环形切除瘘孔，以6-0dexon线连续内翻缝合粘膜关闭瘘口。于切口一侧弧形延长切口，充分游离皮下组织后，将皮瓣转移覆盖原瘘口皮肤缺损处，与瘘口边缘皮肤间断缝合2～3层。(2)y-v皮瓣覆盖法：沿瘘口周围作环形切开，做“y”形切口，分离出3个皮瓣，缝合瘘口后缝一层皮下组织，转移皮肤充裕的一侧皮瓣覆盖瘘口，缝合后伤口呈“v”形。(3)旋转皮瓣法：如果过量的皮肤距瘘孔较远，缝合瘘口及皮下组织后，则以旋转皮瓣法将远处皮肤转移至瘘口上方覆盖瘘孔。应用上述3种方法修补尿瘘，均应留置导尿管或行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液7～14天。直径10mm以上的瘘孔采用改良的thiersch二期尿道成形术。沿瘘孔上、下及一侧边缘切开3/4，保留瘘孔另一侧1/4皮肤的连续性，以此为基础，在保留皮肤连续的一侧作半圆形切口，形成一带血管蒂皮瓣，其大小与瘘孔面积相应。分离皮下组织，向对侧翻转，使皮瓣表皮层面向尿道，以7-0dexon线与瘘孔上、下及相应的侧缘间断缝合，修补瘘孔内层，针距2mm。在已取皮瓣一侧的对应侧侧缘上、下作两个弧形切口，形成一基底宽广的推进皮瓣，充分游离皮下组织，使之达到与对侧皮肤切缘缝合时无张力为止。上下两缘作相应的修剪，使之内外两层缝合线裂不在同一投影平面。在两层之间分离buck筋膜，间断缝合。将推进皮瓣与阴茎另一侧、上下侧皮肤切缘，作5-0丝线间断缝合。以凡士林网纱适当加压包扎，防止术后血肿形成。行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。术后10天拆线。12天拔除膀胱造瘘管，经尿道排尿。结果采用结扎包埋法修补15个小瘘孔，10个一次修补成功，其中4例在尿道成形术后3个月内修补，4例中2例修补失败；简单皮瓣转移法修补瘘孔13个，成功8个；y-v皮瓣覆盖法修补17个瘘孔，成功15个；旋转皮瓣法修补的4个瘘孔，1例再发，3例成功；采用改良的thiersch二期尿道成形术修补直径10mm以上的瘘孔20个，17个一次修补成功；各种修补方法总成功率为72.5%。讨论一、尿瘘修补的手术时机及术前准备尿瘘修补应在前一次手术后6个月以上进行，以便尿瘘周围瘢痕软化，皮肤建立完善的血液供应，增加手术成功机会。尿瘘发生后，经常用热水浸浴瘘口、用手轻轻按摩及牵拉瘘口周围皮肤，可加速瘘口周围瘢痕软化和改善血运。本组中4例是在术后3个月内修补，有2例失败。尿瘘修补前尤应注意尿瘘远端有无尿道狭窄，有狭窄或梗阻者一定要先作扩张或尿道内切开等处理，否则易致修补失败［1］。二、手术方法的选择根据尿瘘的位置及瘘口直径大小采用不同的修补方法。直径3mm以下的小瘘，采用结扎包埋法，方法简便，效果亦较满意。4～10mm的尿瘘采用简单皮瓣转移法、y-v皮瓣法及旋转皮瓣法修补，因y-v皮瓣法较简单皮瓣转移法能更好地保护瘘口，其成功率高于后者，当瘘口周围皮肤不够时，则可用旋转皮瓣法将远处皮肤转移至瘘口上方覆盖瘘孔；大尿瘘修补采用改良的thiersch二期尿道成形术，由于内外伤口错开，局部皮瓣保护了尿瘘伤口，成功率较高。此外，如阴茎腹侧有多个相邻的小瘘，修复困难，可切开瘘口之间的皮肤连接，使之成为大尿瘘，用尿道成形术修复。条件允许者应尽可能用带血运的皮瓣修复尿瘘，以增加手术成功机会。三、术中注意事项对于难分辨的小瘘可用注射器经尿道口向尿道内注水，观察渗水部位寻找瘘口，修补完毕亦可用此法检查手术效果。术中要充分游离瘘口周围皮下组织，使瘘口尽可能收缩变小。转移皮瓣与瘘口边缘皮肤缝合应无张力，且应留有余地，以满足阴茎勃起时的扩张度。各种方法闭合瘘口均应尽可能在皮内进行，以免术后细菌及尿液通过缝线孔而渗入到切口内层，影响伤口愈合或导致感染而使修复失败。瘘口闭合后，将瘘口两侧的皮下组织间断缝合包埋瘘口残端，一方面可加固瘘口组织，另一方面也加厚了瘘口的腹侧部分。修复较大的和复杂的尿瘘，应行膀胱造瘘转流尿液。■参考文献：［1］gettzeilerj，belmanab.resultsofclosureofurethrocutaneousfistulae.jurol,1984，132∶734-736.收稿日期：1999-01-07（责任编辑：jbwq）
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