胆囊癌是肝外胆道肿瘤中比较常见的恶性肿瘤之一，因没有特异性症状，早期诊断相对困难，晚期常发生肝转移，导致其手术切除率降低，放疗化疗疗效不肯定，预后较差，多年来一直被国内、外学者所关注。
1资料与方法
1.1临床资料38例胆囊癌肝转移病例中男12例，女26例；年龄36～76岁，平均59.5岁，均经手术中病理证实，本组病人术前经B超和（或）CT诊断正确者为28例，有4例诊断为慢性胆囊炎，3例误诊为单纯胆囊息肉，另3例术前未发现肝转移。胆囊癌TNM分期［1］：Ⅲ期者16例，Ⅳa期13例，Ⅳb期9例；淋巴结转移N0者8例，N1者21例，N2者9例，肝转移方式：DI（经胆囊床直接浸润，镜下肝实质受浸润，无血管淋巴浸润）者7例，AL（经门静脉干的血管淋巴浸润，镜下见门静脉内有癌细胞巢）者5例，DIAL者15例，MN（远隔部位的肝转移结节）者6例，DIMN者5例，所有病例均经手术治疗，1例加作肝动脉栓塞化疗，其余未加放疗或化疗。
1.2手术方法胆囊癌肝转移的肝切除范围主要根据术中探查判断，对肿瘤转移限于肝脏一段或一叶、无远处转移、肝功能和心肺功能良好者施行胆囊癌根治性切除术，共8例（见表1），根治切除率为21%。姑息手术的病人中，行单纯胆囊切除术6例，“T”管引流手术14例，胆囊切除加T管引流手术4例，剖腹探查“开关”术6例。
对于不能根治切除的胆囊癌病人，尽可以行姑息性胆囊切除术，以减轻症状，改善生活质量；对于全身情况差，伴有梗阻性黄疸者不能耐受根治性手术者，应尽可能行针对黄疸的姑息性手术进行内引流术和外引流术，另外晚期肝转移者行术中放疗和术后辅助化疗，对延缓进程、减轻痛苦有一定帮助。
有关文献报道早期胆囊癌手术后五年生存率可达100%，而晚期只有5%左右，可见早期诊断并予以手术治疗是改善预后的关键，我院1988年1月～2006年1月间共收治经手术治疗的胆囊癌70例，有肝转移38例（55%），现报告如下。
表18例根治手术具体情况略
2结果
8例根治手术后随访时无明显并发症发生，均生存16个月，至今仍健康存活者3例（10个月、15个月及22个月），余死于癌复发，30例姑息手术后随访21例，存活均小于半年，9例失随访。
3讨论
胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤，在整个消化道恶性肿瘤中居第五位，居肝外胆道肿瘤的首位，发病率随年龄增长而增高，多发于老年女性。胆囊癌生长缓慢，通常无症状或与其他良性胆道疾病的症状相似。由于解剖上的原因，胆囊与许多器官相毗邻，包括肝胆管及十二指肠，因此，发生在胆囊癌症的病情发展方式，与其他癌症相比更为多样化，也就形成了早期诊断困难，易于局部浸润和转移，尤其容易发生肝转移，病人获得根治的机会不大，预后较差，且近30年来在治疗上没有重大进展。
胆囊癌易于发生肝转移，与其淋巴和静脉回流特点有关。胆囊壁的全层都贯穿着淋巴丛。胆囊体左半的淋巴引流终于胆囊淋巴结，胆囊体右半淋巴引流直接到胆总管淋巴结，再汇入胰上前和上后淋巴结，最后一站是腹主动脉旁和胰十二指肠下前和下后淋巴结，肝门部的淋巴引流与胆囊的淋巴外引流无直接关系，但在胆囊癌晚期时可通过肝十二指肠韧带逆行转移。约45%～77.8%的病人手术或尸检发现肝门淋巴结转移。本组病例淋巴结转移率为80.6%，肝门淋巴结转移率为62%。胆囊转移静脉位于胆囊与肝之间的疏松结缔组织内，约2～20支小静脉最后经胆囊窝终于肝床部分的肝实质或汇合成1～2支后入肝，止于肝静脉或Ⅴ、Ⅷ段的门静脉干。
胆囊癌肝转移的易患因素很多，直接侵犯和淋巴转移是发生肝转移的主要原因，也可通过胆管和静脉转移至肝。据国内周正等［2］报告，当胆囊癌主癌灶位于肝床侧或全周，已侵及浆膜层或周围脏器，癌浸润肝实质达2cm以上，癌高度淋巴管浸润或已有高度静脉浸润时，肝转移率明显增高。
3.1胆囊癌肝转移方式胆囊癌肝转移实际上是沿门静脉干转移，其转移方式应称为门静脉干转移，表现为附于门静脉干的静脉内有癌栓，无明显的门静脉浸润伴转移结节或两者均有。癌细胞侵犯门静脉主要通过肝十二指肠韧带、局部淋巴管和胆囊静脉侵犯，也可直接通过肝床侵犯，这也是早期肝转移的主要途径。其转移部位主要在胆囊床，其次是Ⅴ、Ⅷ、Ⅳ肝段。在本组病例中，DIAL方式占全部转移的40%多，说明胆囊癌主要转移途径是直接侵犯肝脏后沿门静脉干转移［3］。
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