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上消化道大出血来势汹汹,有时病人在家中,步行、旅游、谈话等场合发病,甚至没来得及去医院就发生悲剧.当发现有人出现消化道出血时,应先实施家庭救护,以稳定病人的病情,同时向
在肝硬化所致的上消化道出血中．非曲张静脉破裂所致的出血约占全部的1/3～1/2．虽然出血不如曲张静脉破裂来势凶猛，但由于出血原因复杂、出血部位分散，给确诊带来一定困难，所以临床厂仍有较高的病死率。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的肠、胃、食管出血，为临床急症，成人年发病率为150／10万人．在上消化道出血患者"中约10％为持续出血或复发出血，其死亡率高达40％［1］。近年来，上消化道出血的临床研究有了长足的发展，特别是内镜技术的普及和各种内镜下止血法的广泛开展，使紧急内镜成为诊治显性上消化道出血的首选方法。本文就内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的最近进展作一综述。 1内镜检查的时机和适应征 内镜检查适用于各种上消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血，上消化道息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血，食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血和全身性疾病引起的应激性上消化道大出血。但休克患者、血压低于11.3／6.0kPa，入院时血红蛋白低于50g／L者应首先纠正休克，待生命体征稳定后再进行。急诊内镜一般在入院12h～24h以内进行，对急性大出血患者应尽快的进行。急诊内镜有很高的诊断率，并可看到90％的出血病灶。此外，早期内镜还可预测复发出血的危险性和实施早期治疗［2］。 2内镜治疗前的处理 上消化道出血的紧急内镜检查前处理同一般内镜检查，但此时插入内镜往往胃内有较多的血液或血凝块，视野欠清晰，检查前是否洗胃目前"尚有不同意见．。疗，且冰生理盐水具有收缩血管作用，利于止血。但是，洗胃时液体易反流入气管，插管时的机械刺激有时反加重出血，因此也有人不主张洗胃。在促使胃排空方面，红霉素是众所周知的刺激因素，该药有较强的胃肠反应，可潜在地应用于内镜检查前视野的清除。Lawrenceetal［3］研究并报道了通过静滴红霉素来刺激胃排空达到清除内镜视野的目的。Searsetal［4］对静滴红霉素与洗胃在内镜检查前清除胃内容物的作用进行了一项"对比研究．该研究选取15例上消化道出血患者，6例在进行内镜检查前1h静点红霉素250mg，9例患者进行了洗胃。静滴红霉素组在发现附着血凝块出血点方面显著优于洗胃组，在确定出血损害方面两组无明显差异。目前，还未见到有关静点红霉素副作用的报道。 另两项动物实验发现双氧水（H2O2）洗胃可提高内镜检查的清晰度［5，6］。H2O2可使胃内血液脱色，因此可使内镜视野清晰．研究中作者随机选取两组肝素化的狗，用粘膜活检的方法获得上消化道出血模型．一组给予3％H2O2，另一组给予安慰剂［6］。H2O2组很好地澄清了血液，内镜对粘膜损害的检查效果优于安慰剂组。给予H2O248h～72h后未发现继发粘膜损害，表明H2O2在犬类动物中使用是安全的，因此H2O2对上消化道出血患者具有潜在的应用价值。 Stollmanetal［7］对比研究了61例上消化道出血患者，所有患者在进行急诊内镜时都进行了洗胃，研究发现洗胃可明显降低上消化道出血的死亡率和出血的复发率。目前，对出血量不大的患者，一般认为通过改变体位，即使不洗胃也不影响内镜视野；但如持续大量出血，为获得良好的视野，便于进行局部止血，应该进行洗胃。 3上消化道出血的内镜治疗 上消化道出血的治疗除一般的急救措施，及时补充血容量外，其关键就是要尽快止血。止血措施有药物治疗，三腔气囊压迫止血、内镜下止血和手术止血。内镜下止血具有快速、准确、机体损伤小等优点，在上消化道出血治疗中得到了广泛的应用和发展。 3．1 药物喷洒 在内镜下对准出血灶，在距出血灶1cm～2cm处喷洒药物，若发现血管表面覆盖血凝块，可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药物，直到显性出血停止。常用喷洒药物有去甲肾上腺素、孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。国内报道从内镜活检孔插入药管对活动性出血部位喷洒凝血酶3000u～10000u或孟氏液10mL～30mL进行止血，总有效率达95.6％［8］。本法可用于溃疡边缘渗血、出血性糜烂性胃炎、息肉摘除后表面渗血等，对动脉喷射性出血效果较差。 3．2 局部药物注射 在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出血灶内，达到止血目的。常用注射药物有无水乙醇、高渗钠－肾上腺素（HS－E）、凝血酶、5％鱼肝油酸钠及1％乙氧硬化醇．药物可直接注于出血血管内，也可在出血部位周围3～4处注射。国内常用的药物主要是1％乙氧硬化醇和5％鱼肝油酸钠，一般于出血灶周围分4点注射，每点1mL，注射深度不超过粘膜下层。Kersaketal［9］研究了注射硬化剂对急性上消化道出血的治疗效果。研究选取367个"病例，在进行内镜检查前77％的病例为急性上消化道出血，且23％的病例有近期出血征象。硬化治疗组在急诊内镜时注射止血敏、葡萄糖酸钙、肾上腺素和高渗盐水，然后注射1％的乙氧硬化醇。初期止血率达100％，仅7.9％的病例有复发出血，需进行第二次硬化治疗，5.4％的病例进行了选择性手术，此外无其他并发症。结果表明，内镜下注射硬化剂可成功地控制上消化道出血，尤其是急性溃疡所致出血。 3．3 机械止血法 主要有内镜下金属止血夹、皮圈结扎法和缝合止血法。①止血夹止血法所夹必须是有一定弹性的病灶，适用于Mallory-Weiss综合征、消化性溃疡和血管性病变等露出血管的出血，本法不引起粘膜变性，且操作简单，是比较常用的一种"止血方法。②皮圈结扎法是Stiegmannetal［10］开发的内镜下静脉结扎术，也可用于静脉以外的消化道出血．迪厄拉富瓦氏溃疡（Dieulafoylesions）等露出血管周围有可吸引正常粘膜时本法为有效的止血手段．③缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血如息肉及粘膜下肿瘤摘除后基地部中央小动脉出血，局限性静脉曲张出血，对溃疡渗血及弥漫性出血不宜应用．Parraetal［11］进行的一项回顾性研究比较了止血夹止血、硬化剂治疗和热探头止血三种方法对迪厄拉富瓦氏溃疡（Dieulafoylesions）的治疗效果，止血夹初期止血率为94.4％，表明使用止血夹有较好的止血效果。另一项对内镜下静脉结扎法的研究表明内镜下静脉结扎是治疗门脉高压胃炎和胃粘膜出血的安全、有效的方法，止血率为77.1％（P＜0.05）［12］。国内亦报道内镜下静脉结扎治疗食管静脉曲张，显效70.0％，有效30.0％，总有效率100％［13］。 3．4 热凝固法 热凝固法可使局部产生高热，使组织水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果。现常用的有高频电凝法、Nd-YAG激光照射法、微波法和热探头法。高频电凝法有单极电凝止血和双极电凝止血，主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安全些。激光照射法对胃动、静脉扩张（GAVE）有很好的疗效。最近的一项研究报道了使用Nd-YAG激光成功地治疗了60例胃增生性息肉所致出血［14］。微波法利用微波辐射产生生物学热效应，国内报道镜下即时止血率为100％，远期有效率为95.2％，疗效优于激光照射法［15］。热探头法用电热法使出血组织凝固，达到止血目的。该法操作简单、费用低，故有人认为其为热凝固法中最有用的方法。 3．5 其他止血方法 其他尚有冷冻止血法和超声探头给药法。冷冻止血采用液氮作为冷冻液，用冷冻杆接触和喷射冷冻气体的方法达到止血的目的。但因操作比较复杂，需要特制的仪器，所以应用并不十分广泛。超声探头法是通过内镜活检孔利用超声探头成像指示内镜下治疗。利用多普勒超声探头可清楚地发现粘膜下大的出血血管，在超声探头的指示下进行硬化剂注射，可达到快速、准确止血的目的。Fockensetal［16］报道了利用超声探头成像指示硬化剂注射治疗胃迪厄拉富瓦氏溃疡（Dieulafoylesions），该治疗术使高危溃疡的复发出血率由10％～30％降至8％。 总之，内镜治疗上消化道出血安全、方便、创伤性小，是首选治疗方案。Quirketal［17］研究表明，内镜治疗的住院时间、医疗费都明显低于保守内科治疗和外科治疗。目前，国外在急症监护病房对上消化道出血患者首选内镜检查和治疗，疗效也相当肯定。国内在这"方面的普及率还较低，主要原因是仪器设备较落后，内镜医师人员不足。国内所开展的检查和治疗方法同国外相比也有一定的差距．不过，随着内镜技术的发展和各种内镜治疗方法的广泛开展，国内外学术交流的扩大，内镜在治疗上消化道出血中的作用必将越来越突出和重要。 参考文献略
奥美拉唑治疗应激性溃疡致上消化道出血３４例临床观察―中国当代医药―文章摘要―龙源期刊网
保健与生活更多期刊：点此访问2009年01月>>>2003年第11期秋去冬来 警惕上消化道出血作者：王立夫 秋风过后寒冬到，病房里又出现了许多熟悉的面孔。“唉，才好了几年，胃又出血了。”老何显得无奈。老何刚从外地回上海，与家人久别重逢，他颇有兴致地喝了一小杯从外地带回的名酒，不料第二天早晨起床时顿感头重脚轻、走路无力、恶心呕吐，吐出一摊咖啡色液体。因以前有过两次“吐血”经历，老何急忙在妻子的搀扶下来到医院，果不出所料，又是“胃出血”。 “吐血”可以是上消化道出血，也可以是支气管扩张的咯血。而老何所谓的“吐血”，属上消化道出血。 病因探询引起上消化道出血的疾病主要有四种，最常见的为胃十二指肠溃疡，约有50％以上的上消化道出血病人是由胃十二指肠溃疡所引起。肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血约占25％。大量喝酒或长期服用某些药物如激素（如强的松）或解热镇痛药（如阿司匹林、消炎痛、芬必得等）易引起胃十二指肠粘膜糜烂，诱发胃十二指肠溃疡，并发上消化道出血。另外，胃癌也是引起上消化道出血的常见疾病。对于有上消化道出血且年龄偏大的中老年人，特别是伴有慢性贫血的胃病患者应警惕胃癌的可能性。一般说来，青年人的上消化道出血多为胃十二指肠溃疡出血，中老年人除了胃十二指肠溃疡外，还应考虑胃癌因素。 识别和处理上消化道出血病人的主要症状为吐血和解黑便。其出血量多、急，可表现为吐血；出血量少、慢，则以解黑便为主。有吐血的病人在呕血之后的数天之内解黑便。吐血的颜色可由出血量、出血的速度和在胃内停留的时间不同而表现为咖啡色、暗红色或鲜红色。吐血之前往往有恶心和上腹部不适感。若吐血较多，且伴有休克症状，如头晕、心慌、烦渴、出冷汗、晕厥，属上消化道大出血，病情较危重。 发生上消化道出血后，首先不要紧张，要保持镇静。若仅为黑便，应在家属陪同下尽快到医院就诊。如有吐血，且为鲜血或暗红色血液，并有休克症状，应立即卧床休息并持头低脚高位，以便有足够的血液回流心脏，从而保证大脑的血液供给。家属还应将病人头部偏向一侧，以免血液吸入气管内导致窒息，同时尽快呼叫救护车急送医院，吐血时暂禁食。 治疗及预防不论吐血或解黑便，均应尽早在医院行胃镜检查以明确出血的病因，及时治疗。现代医学认为胃幽门螺杆菌是胃十二指肠溃疡的重要病因，也是胃十二指肠溃疡反复发作的主要因素，所以根除胃幽门螺杆菌是治疗胃十二指肠溃疡的主要措施之一。对于近期反复溃疡发作或多次溃疡出血的病人，则可在医生指导下采用抗酸药维持治疗，以减少溃疡复发，降低出血的机会。 胃十二指肠溃疡的一个主要特点就是发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见，而且可因情绪波动或服用消炎镇痛药物诱发。天寒时节，人们易出现焦虑、精神紧张和情绪不稳定，这些精神因素对胃十二指肠溃疡的发作有明显影响。此外，秋去冬来，气候转冷，一些患有慢性肌肉劳损或类风湿关节炎的病人易伤痛复发，此时用激素或解热镇痛药等可诱发胃十二指肠溃疡，甚至溃疡出血。 因此，有溃疡的病人在天气变得寒冷时尤应注意起居饮食要规律，工作要适度，精神放松。饮食忌生、冷、粗、硬和刺激性食物，如烈酒、浓茶、浓咖啡、生姜、大蒜，忌食过甜、黏性较大且不易消化的食物，也勿过饥、过饱。对于反复发作胃十二指肠溃疡或有并发出血者，除了根治胃幽门螺杆菌外，维持治疗是防止复发的一项重要治疗措施。这种维持治疗以H受体拮抗剂（如泰胃荚、雷尼替丁、法莫替丁）为主，目前多采用标准剂量的半量于睡前顿服。维持治疗时间长短应根据病情决定，短者3～6个月，长者1-2年，或者更长时间。
目的 探讨重度食管静脉曲张 (LEV)出血的预后因素。方法 将 41例LEV出血病人分为好转组 (15例 )和死亡组 (2 6例 ) ,分别比较child pugh分级 ,实验参数 [凝血酶原时间 (
老年人上消化道出血的病因、临床特点分析 ,临床医学论文,医药学论文
上消化道出血的主要表现是呕血和黑便，引起上消化道出血最主要的原因就是平日饮食不当，如消化性溃疡和慢性胃炎患者，大多有饮食不节、饥饱失常、冷热不调或过食肥甘、辛辣食物及喜食生冷食物的病史，长期饮食不当，
肝硬化上消化道出血1.为什么肝硬化会导致上消化道出血? 导致上消化道出血的原因有： （1）食管胃底静脉曲张 食管、胃底静脉曲张是导致肝癌上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为：80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，导致门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也可使门静脉压升高。 （2）凝血机制障碍 肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血（DIC），引起消化道出血。 （3）胃肠黏膜糜烂 肝癌患者由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂，引起出血。2.肝硬化并发上消化道出血的治疗 肝硬化并发食管、胃底静脉破裂出血多发生于中年男性，大多数患者有慢性肝病、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史。发病前，绝大多数患者无明显先兆或不适，有些病人在呕血前有上腹饱胀感。本病致呕血量较多，多呈鲜红色，涌吐而出，有些病例呈喷射性呕血。 上消化道大出血是造成肝硬化患者死亡的主要因素，肝硬变发展到肝功能失代偿的后期，由于肝细胞不断坏死、增生，结缔组织及瘢痕形成，肝小叶结构异常改变，致使门静脉压力进一步升高。由于门静脉血液回流发生障碍，为了另找出路，门静脉与脐静脉之间逐渐建立起侧支循环，并且逐渐扩大、增粗，使腹壁静脉改道，不经下腔静脉而直接进入上腔静脉。食管静脉和胃底静脉与奇静脉相沟通，特别是胃底和食管下段的交通支在临床上起着重要的作用。在正常情况下，这些交通支都很纫，血流量不大，当门静脉回流受阻，静脉压增高时，因门静脉本身无静脉瓣，门静脉血流可逆流入以上交通支中，久而久之使交通支扩张，胃底和食管下段静脉因经门静脉最近，由于压力差较大，故最早发生静脉曲张。日久天长，在曲张静脉部位的食管或胃的粘膜变薄，加上食物的机械刺激损伤，胆汁胃液反流的化学腐蚀，腹水以及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、呃逆时腹压的增加，均可使门静脉的压力突然升高，导致曲张的静脉破裂出血，形成上消化道大出血。由于静脉压力过大，一旦出血，止血很困难，往往会造成患者来不及去医院或医生采用各种方法都不能止血，使患者处于危险境地。“解毒软肝饮液Ⅲ型”在“解毒软肝饮液Ⅰ型”的基础上，加鸡血藤，脱力草，活血龙等药，加强通经达络、降低门静脉压力作用，实践证明：此方法对于食道胃底静脉曲张的有效率达92％，治愈率79.6％，使众多受食道胃底静脉曲张出血威胁的患者脱离了危险。3.肝硬化上消化道出血的预防 上消化道大出血是肝硬化最常见而又严重的并发症。出血的原因主要是门脉高压导致食管静脉曲张破裂出血。一经出血，来势凶猛，死亡率高。其食管静脉曲张程度越严重，发生出血的危险性越大。因此，肝硬化病人应行胃镜检查，了解食管静脉曲张的程度和范围，了解有无近期出血的可能性。 凡是已经发生过出血或经胃镜检查有重度食管静脉曲张，尤其是近期有出血可能性的病人，都应采取预防出血或再次出血的措施。预防出血的方法很多，临床上广泛应用的是药物预防出血。最常用的药物是心得安（普奈洛尔）。心得安可减慢心率，降低心输出量，降低门脉压力。对于治疗出血和预防出血均有较好的效果。常用剂量每次10-40毫克，每日3次口服。应从小剂量开始。用药后心率较原来的心率减慢25%才能有效。服用心得安有一定的副作用，所以，有支气管哮喘、肺气肿、糖尿病、窦性心动过缓以及严重心功能不全的病人应禁用。长期用药可能使肝脏供血减少，少数可诱发肝性脑病（肝昏迷）。心得安口服后其代谢产物大部分在48小时之内经肾脏排汇，体内兴支产生蓄积。欲起到预防出血的作用，必须长期服用。在用药过程中不可突然停药，否则，门脉压力突然回升，有可能引起出血。如果需要停药时，应逐渐减量。有的病人用心得安效果不佳，可加用心痛定或消心痛二药联用。如果用心得安有禁忌，也可单用心痛定或消心痛口服。这两种药也有降低门脉压力预防出血的作用。应当注意的是上述药物应该在医师指导下应用。4.肝硬化上消化道大量出血患者注意方面（一）饮食 1、戒酒 2、吃少渣易消化的质软的食物，以防食物划破弯曲的静脉丛。蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的软食如面包、发糕及馒头易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。禁食强刺激性调味品，如辣椒等。 3、保持大便通畅，避免用力排便，咳嗽等增加腹压。（二）劳逸结合、情绪稳定 1、注意休息，避免过度劳累。 2、既要重视疾病，积极配合治疗，又要培养乐观心情；由于患病时间长、病情反复以及对预后的担忧，常常精神负担较重，情绪不稳定。现代医学已发现，情绪与肌体免疫系统的功能密切相关。用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果。
