奇脉指吸气时脉搏明显减弱甚至消失,呼气时又出现或恢复原状的现象。用血压计观察奇脉,常较手指触诊更为明显。
奇脉病因：
1、大量心包积液伴有心包填塞。
2、缩窄性心包炎。
3、限制性心肌病。
4、另外,肺气肿、大量胸腔积液也可发生奇脉。
机 理
奇脉产生主要与左。O搏出量有关。正常人在吸气时,由于肺脏膨胀,因此从肺静脉回流到左心室血量减少,左心室的搏出量平均约减少7%,动脉收缩压相应平均降低3%,在此瞬间,桡动脉的搏动减弱,当呼气时,肺脏恢复原状,从肺静脉回流到左心室血量又增多,如此随呼吸周期性改变,但在通常情况下摸不出来,故脉搏无明显改变。据近年来临床血流动力学、超声心动图观察及动物实验结果认为在心包填塞时,吸气使右心回流增加,左室充盈降低而产生奇脉。
1、心包积液和缩窄性心包炎时,舒张期心室充盈受限,吸气时肺循环血容量增加血液滞留在血管内,致上、下腔静脉的血液向右心回流不能相应增加,使肺静脉血液流人左室的量较正常时减少。
2、吸气时隔肌下降,牵扯紧张的心包,使心包腔内压力进一步增加,限制心室充盈,使左室充盈量进一步减少。实验证明,随着心包压升高,正常的脉搏逐渐减弱,出现奇脉。
3、右室充盈增加,使室间隔向左室腔移位,因而使左室充盈受到限制,结果是主动脉血流减少,压减低而出现奇脉。
4、肺气肿、哮喘、胸腔积液等影响右心室向肺脏排血时也可发生奇脉。
奇脉诊断：
一、病 史
有不规则发热、心民呼吸困难和心前区疼痛者排除其他感染后应考虑心包积液和缩窄性心包炎;青少年起病有心民呼吸困难者提示限制性心肌病,但较少见。
在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上,出现逐渐加重的呼吸困难,晚期在休息时也有呼气延长,常带有哮鸣者,提示有慢性阻塞性肺气肿;有多年哮喘反复发作史者提示支气管哮喘;有发热、胸痛、呼吸困难者提示胸腔积液。
二、体格检查
奇脉伴有颈静脉怒张、Kussmaul征(吸气时颈静脉怒张)阳性者见于心包积液和缩窄性心包炎、限制性心肌病,但心界不大者,多考虑为缩窄性心包炎或限制性心肌病;而伴有心界向两侧扩大,心音遥远,Ewart征,Rotch征阳性者提示心包积液。
桶状胸、语颤减弱、肺部叩诊呈过清音,心浊音界缩小,肺肝浊音界下移,呼吸音减弱、呼气延长,心音遥远,提示肺气肿;气管移向健侧,语颤减弱,肺部叩诊为实音,呼吸音减弱或消失,提示胸腔积液。
三、实验室检查
心包积液、缩窄性心包炎及胸腔积液多有白细胞计数升高,血沉快, 而限制性心肌病则以嗜酸性粒细胞增多较为明显。血气分析,慢性阻塞性肺气肿如出现明显缺氧及二氧化碳醇留时,则有动脉血氧分压降低,二氧化碳分压升局。
四、器械检查
1、X线 胸透或摄片,心影向两侧扩大,呈烧瓶状,心脏搏动减弱或消失提示心包积液;心影呈三角形,心包有钙化,提示缩窄性心包炎;肺部片状密度增高、均匀的阴影提示胸腔积液;肺野透光度增强提示肺气肿。
2、心电图 低电压、电交替、盯段呈弓背下的抬高多提示心包积液。
3、超声心动图 对缩窄性心包炎,心包积液,心肌病等可发现特异性改变。B超检查对胸腔积液亦有特异性诊断价值。
4、左室造影 限制性心肌病可见心内膜肥厚及心腔缩小。心脏放射性核素检查对心包积液、心肌病均有辅助诊断价值。
5、肺功能检查 阻塞性肺气肿表现为弥散障碍,最大通气量降低,残气量增加。
奇脉鉴别诊断：
一、心包积液
①病前有上呼吸道感染史或发病后发热。心悸呼吸困难、心前区疼痛、胸痛等;②心浊音界增大、心搏动仍在心浊音左界之内;③听诊有时发现心包摩擦音或胸膜摩擦音;④有奇脉和静脉压显著升高;⑤心电图多呈低电压,电交替和非特异性ST—T改变等,而无传导阻滞或室性异位心律;⑤X线检查显示心影呈三角形或水袋状,卧位心脏底部阴影较立体加宽,透视下心脏搏动减弱;①超声心动图诊断心包积液可靠,且简便易行,可于左室后壁之后与右室前之前检出液性暗区;③放射性核素扫描亦可显示心包积液的存在;③心要时可做。已包穿刺,如能抽出较大量的草黄色或血性渗出液即可确诊。
二、缩窄性心包炎
患者多为儿童或青年,起病隐袭,不一定有急性心包炎病史。缩窄性心包炎常具有：①颈静脉明显充盈怒张伴有腹水;②心尖搏动不显,心界不大或轻度增大,心音低钝,听到心包叩击音,无杂音,约半数患者有奇脉,晚期患者可发生心房颤动;③心电图检查有低电压和非特异性ST—T改变;即线可见左右心缘僵直,提示心包有增厚粘连,心包钙化征具有确诊意义。胸部CT和心血管造影示心包增厚;⑤心室收缩时间间期正常;⑤超声心动图见心包增厚钙化,心室腔大小正常,但无特异性征象,临床确诊有困难时,可进行心内膜心肌活检,以除外限制型心肌病,必要时可进行手术探查鉴别。
三、限制型心肌病
较少见,以心内膜及心内膜下心肌纤维化并增厚为主,,动室腔缩小,甚至闭塞,心室舒张阻抗增高,排血减少,最后发生心力衰竭,可出现左右心填塞的表现,其症状和体征很难与缩窄性心包炎鉴别,但限制型心肌病听诊常有收缩期杂音：X线显示心内膜线状钙化,肺淤血,两心房增大,或以右心室和右心房增大为主;超声心动图见心内膜增厚,心室腔缩小;心电图有心房肥大,右室肥大,右束支传导阻滞等改变;收缩时间间期不正常;心室造影也可以提供有参考价值的依据;心内膜活检异常。限制型心肌病一旦出现症状,病情发展迅速,预后很差。
四、阻塞性肺气肿
诊断依据：①原发病(主要是慢性支气管炎)的存在;②逐渐加重的呼吸困难;③肺气肿体征;④如出现明显缺氧及二氧化碳储留时,血气分析则有动脉血氧分压降低,二氧化碳分压升高;⑤x线可见肋间隙增宽,两肺野透光度增加,心脏常呈垂直位,心影狭长。
五、胸腔积液
表现为：①胸痛、发热、气促、心悸;②局部叩诊实音或浊音,呼吸音减低;③B型超声可探查出胸腔积液和被胸水掩盖的肿块,帮助胸腔穿刺术的定位;④X线示肺部片状密度增高、均匀的阴影CT检查能根据胸水的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液,还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤;⑤胸水的实验室检查一般可确定积液的性质。
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