【临床表现】
由于药物反应可累及到各个系统和器官范围广有全身的亦有局部的本节只讨论部分典型的药疹和少数特殊类型的药物反应
（一）变应性药疹 这是药疹中种类最多且最常见的一种类型根据其潜伏期发生发展情况皮疹表现及转归等至少可分为10多个亚型如固定性红斑猩红热样红斑麻疹样红斑荨麻疹样多形红斑样结节红斑要玫瑰糠疹样紫癜形及大疱性表皮坏死松解形等它们具有下列一些共同点：①有一定潜伏期一般为4～20日平均7～8日如已被致敏再次用同样药物常在24小时平均7～8小时内即可发病最短者仅数分钟迟者亦不超过72小时；②多数起病突然可先有畏寒不适发热等前驱症状；③皮疹发生发展除固定红斑外照例呈泛发性和对称性分布；④常伴轻重不一的全身性反应轻者可有不明显重者可头痛寒战高热等；⑤病程有一定自限性轻者在一周左右重者亦不超过一月；⑥除在疱性表皮坏死松解形预后严重外余均较好以下分别介绍几种有代表性的亚型
1.固定性红斑（固定疹） 是药疹中最常见的一种据统计占药疹的22%～44%本科909例药疹中有318例为本形占34.98%常见的致病药物为磺胺类（以长效磺胺占首位）解热镇痛药四环素类及镇静水肿性斑片圆形或椭圆形边缘清楚重者斑上有一至数个水疱或大疱红斑数一至数片不等分布不对称可发生在任何部位常好发于口唇及外生殖器等皮肤粘膜交界处常因磨擦引起糜烂如复发通常仍在原处发作与前一次留下的色素斑完全或部分重叠且常较前一次扩大增多皮损局部可伴瘙痒皮损广泛者间有不同程度的发热红斑消退后常留下明日煌紫褐色色素斑多年不退尽具有诊断价值少数不带紫色的水肿性红斑则消退快且可不留痕迹个别病例可伴发多形红斑样荨麻疹样或麻疹样红斑
2.猩红热样红斑 皮疹发生突然常伴以寒战发热（38℃以上）头痛全身不适等皮疹开始为大小片红斑从面颈躯干上肢向下肢发展24小时即可遍布全身分布对称呈水肿性鲜红色压之可退色以后皮疹增多扩大相互融合可累及整个皮肤酷似猩红热但患者一般情况良好而无猩红热的其他表现皮疹发展至高潮后红肿渐消继以大片脱屑体温之后鳞屑即逐渐变薄变细变少似糠秕状皮肤恢复正常全病程不超过一个月一般无内脏损害若皮疹象麻疹则称玫瑰糠疹形药疹；余类推
3.重症多形红斑（Stevens-Johnso syndrome） 此系严重的大疱性多形红斑除皮肤损害外眼口外生殖器等出现严重的粘膜损害有明显糜渗出常伴寒战高热亦可并发支气管炎肺炎胸腔积液及肾脏损害眼损害可导致失明罹患该型药疹者儿童多见但必须指出本症候群有时并非药物所引起
4.大疱性表皮坏死松解形药疹 这是我们1958年在国内首次见到的一种药疹类型临床上比较少见但相当严重起病急皮疹于2～3日内遍及全身初为鲜红或紫红色斑有时起病时呈多形红斑样以后增多扩大融合成棕红色大片严重者粘膜同时累及可谓体无完肤大片上出现松弛性大疱形成很多平行的 3～10cm长的皱褶可以从一处推动到另一处表皮极细薄稍擦即破显示明显的棘层松解现象全身常伴40℃左右的高热重者可同时或先后累及胃肠道肝肾心脑等脏器曾见一例因本病死亡患者其鼻饲管壁上密布脱落的粘膜病程有一定自限性皮疹常于2～4周后开始消退如发生严重并发症或某些重要脏器的严重受累或因处理不当可于2周左右死亡
血液白细胞总数多在10×109/L（10000/mm3）以上中性粒细胞约80%嗜酸闰细胞绝对计数为0或很低重症死亡病例病理解剖发现：①表皮显著萎缩棘层细胞只有1～2层甚至全消失细胞间和细胞内水肿真皮充血水肿有围管小圆细胞浸润胶原纤维破碎变怀口腔粘膜病变与皮肤相似②淋巴结肿大髓质增生内皮粘膜增生肿大皮质滤泡萎缩③肝切面黄红相间可见瘀血和肝细胞变怀镜检示脚步上叶中央严重瘀血残留肝细胞脂变离解；肝实质与汇管而分界不清有的肝细胞边界模糊不清有的坏死溶解而被吸收④肾切面肿胀包膜外翻镜检示血管充血曲管浊肿皮质间质内有淋巴细胞单核细胞为主形成的灶性浸润⑤脑灰质神经细胞呈各种变性枕叶神经细胞呈水样变性肿胀间有卫星细胞现象基底核及小胶质细胞灶样增生⑥心肌有间质性水肿和弥漫性轻度不圆细胞浸润
大疱性表皮坏松解形药疹与Lyell（1956年）报告的中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis）有不少相似这处后者皮损似烫伤样不一定有大疱局部疼痛明显无明显内脏损害且常复发但也有人认为二者可能是同一疾病
（二）其他类型药疹及药物反应 病因尚未完全明确类型较多兹择其要者分述如下：
1.全身剥脱性皮炎型 是药疹中比较严重的类型之一其严重性仅次于大疱性表皮坏死松解形药疹在未用皮质类固醇年代其病死率很高由于引起此型药疹的用药剂量较大或疗程较长故可能在变应性反应基础上合并有一定的毒性反应
本型药疹不常见据我科不完全统计1949～1958年的909例药疹中占2.53%1959～1975年418例住院药疹中本型占7.9%1983～1992年收治的104例重症药疹中本型药疹有23例占22%由于病情严重若不及时抢救可导致死亡
本症的特点是潜伏期长常在20～20日以上；病程长一般至少在一个月以上整个病程发展可分为4个阶段：①前驱期表现为短暂性皮疹如局限于胸腹或股部的对称性红斑自觉瘙痒或伴发热此为警告症状若此时即停药可能避免发病②发疹期可缓慢地逐渐从面部向下发展或开始为急性发作以后路以疹或快或慢地波及全身在皮疹发作处于高潮时全身皮肤鲜红肿胀面部水肿显著常有溢液结痂伴畏寒与发热部分患者可出现肝肾心等内脏损害周围血象白细胞总数多增高一般在15×109～20×109/L（15000～20000/mm3）之间③剥脱期这是本症的特征性表现皮疹红肿开始消退继而呈鱼鳞状至大片形脱屑鳞屑晨可布满床单手如戴破手套足如穿破袜子并且反复脱落持续可达一至数月之久头发指（趾）甲亦常同时脱落④ 恢复期鱼鳞状脱屑变或糠秕状继而逐渐消失皮肤恢复正常自应用皮质类固醇后病程可以显著缩短预后亦大大改观
2.短程锑剂皮炎型 这是50年代我国采用酒古酸锑钾静脉注射短程治疗日本血吸虫病时所见的一种轻型毒性皮炎其特点为：①患病率高一般在30% ～40%以上有的可高达60%～70%;②潜伏期短均在开始治疗后2～3日内发病；③均在锑剂用量达到0.3g后发疹；④夏季多见；⑤皮疹对称分布于面颈手背和手指伸面偶见于胸腹部酷似痱子密集而不融合炎症反应轻微自觉微痒或烧灼感个别有发热等全身症状；⑥病程具自限性即使不停药皮疹亦大多于3～5日内自行消失伴以糠秕样脱屑；⑦再治偶有复发未见任何并发症和后遗症组织化学检查发现皮疹与正常皮肤含锑量无甚差异（均约 2.5μg/dl）组织病理似接触性皮炎无特异性
3.乳头状增生型 多由于长期服用左碘溴剂等引起潜伏期常大一月左右我们曾见2例在全身红斑形药疹的基础上出现散在分布不甚规则显著高出皮面约3～4cm直径的蕈样乳头状增殖性肉芽肿触之相当坚实主要发生于躯干部对症治疗后逐渐消退全程约3周
4.红斑狼疮样反应 自60年代初期发现肼屈嗪可以引起红斑狼疮样反应后迄今已知道有50多种药物诸如青霉素普鲁卡因胺异烟肼对氨基水杨酸保泰松甲基硫氧嘧啶利血平灭滴灵及口服避孕药物等可引起这类反应临床上主要表现为多关节痛肌痛多浆膜炎肺部症状发热肝脾和淋巴结肿大肢端发绀和皮疹等本症与真正的红斑狼疮不同之处在于发热管型尿血尿和氮质嗪引起的在症状消失后实验室阳性可持续存在数月以至数年
5.真菌病型反应 由于大量抗生素皮质类固醇和免疫抑制剂的应用常引起体内环境平衡扰乱和菌群失调出现真菌病例反应表现为白念珠菌麯菌或皮肤癣菌感染前两者可有胃肠道肺或其他内脏感染可同时累及多个脏器生前应用免疫抑制剂者尸解中发现严重的全身性真菌感染并非少见值得注意的是一部分患皮肤癣菌病者由于上述药物的应用癣病皮损范围变得更加广泛且不易治疗即使治愈亦易复发造成癣病防治上的困难
6.皮质类固醇型反应 若激素应用的剂量较大时间较久常可引起多种不良反应甚至招致死亡它引起的副作用主要有：①继发性细菌或真菌感染：最多见；②胃肠道：“类固醇溃疡”甚至并发出血穿孔；③中枢神经系统：欣快易激动头晕头痛失眠等；④心血管系统：心悸血压升高血栓形成心律不剂等；⑤内分泌系统：柯兴样症候群骨质疏松糖尿症皮质功能减退及儿童生长发育抑制等；⑥皮肤：痤疮多毛毛细血管扩张瘀斑皮肤萎缩等；⑦眼：视力模糊眼压增高白内障及青光眼等
近年来随着新药大量涌现80年代有人提出了“新药疹”的概念使人们对药物反应有了进一步认识几乎所有新药均可引起各种不同的药物反应β-内酰胺类抗生素种类繁多各种头孢菌素类与青霉素类均可引起斑疹或斑丘类皮疹细胞毒药物可引起脱发荨麻疹毒性青皮坏死光敏性皮炎及口腔炎等抗风湿新药的种类也较多可引起光敏性皮炎荨麻疹紫癜斑丘疹及口腔炎利福平D-青毒胺及硫甲丙脯酸（captopril）可引起斑丘疹荨麻疹及红斑性天疱疮（落叶型）β-阻滞剂如何普洛称（心得舒alprenolol）氧烯洛尔（心得平oxprenolol）普萘洛尔（心得安 proproanolol）等长期应用后可出现银屑病样皮疹部分患者伴掌跖角化过度还可引起湿疹苔藓样疹和其他类型性多毛症还可逆转男性型脱发也可引起Stevens-Johnson综合征
【诊断】
鉴于药物反应范围广泛表现复杂且多于特异性要确定诊断有时比较困难对于药疹的诊断目前仍以临床病史为主要依据再结合皮疹表现和实验室检查并除外其他疾病的可能性进行综合分析判断
实验室检查方面发皮肤划痕皮内试验常以检测患者对青霉素或碘化物有无敏感性对防止过敏性休克反应有一定价值但对预防药疹的发生意义不大体外试验以淋巴细胞转化试验及放射变应原吸附试验（radioallergosorbernt test,RAST）等已用于致敏原的检测但仅对部分药物可靠在有条件情况下可采用有一定参考价值
(实习编辑：HF)
