一）二尖瓣狭窄手术方式的选择
（1）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法。
（2）二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。
（3）二尖瓣置换术的指征：①体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音;②存在二尖瓣关闭不全;③超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚;④年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人;⑤二尖瓣分离术后发生的再狭窄。（二）二尖瓣关闭不全的手术指征原则为：
1.无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：
（1）心功能有减退存在，EF<0.55;
（2）左室扩大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm;
（3）活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高;
（4）静止状态下肺动脉高压;
（5）心房纤颤。
2.有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当EF<0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。
3.无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小LVESD<50mm，LVEDD<70mm，EF，FS正常，应该每6个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。
（三）主动脉瓣狭窄
（1）当有效瓣口面积<0.7cm2，跨瓣压力阶差>6.7kpa（50mmHg），不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。
（2）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。
①因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>10kpa（75mmHg）;
②发生左心衰竭;
③频繁出现晕厥、心绞痛等症状。
因为上述情况，病人容易猝死。
（3）中等度瓣口狭窄心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（4）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（5）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（6）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。（四）主动脉瓣关闭不全的手术指征:
（1）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于LVESD>60mm，EF<30%，ESVI>90ml/m2的病人，必须慎重决定。
（2）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：
①LVESD接近55mm（超声检查）;
②LVPSWS<80.0kpa（600mmHg）（超声检查）;
③LVPSWS<30.1kpa（235mmHg）（超声检查）;
④FS接近25%（超声检查）;
⑤EF接近50%（超声检查）;
⑥出现活动后气短。
（3）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张，LVESD50-54mm，应每半年随访一次，LVESD45-49mm，则每年随访一次，<45mm则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。
（4）中等度瓣口狭窄心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（5）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（6）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（7）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。（五）三尖瓣成形术的指征为：
1.女性瓣环大于33号或男性大于35号，瓣口有明显返流者;
2.瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎，有瓣叶穿孔或缺失者。
（六）三尖瓣换瓣术的指征为：
1.严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差>5mmHg或三尖瓣瓣口面积<2cm2;
2.严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者;
3.感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。
4.三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。
（责任编辑：叶惠玲）
