手术功能重建Ⅲ型尺骨冠状突骨折及桡骨头粉碎性骨折并肘关节脱位

　　2结果　　　　31例病例中26例均取得良好的恢复，2例屈伸活动度范围约85°，2例肘关节稳定性因冠状突愈合不良并发骨性关节炎，1例肘关节出现后脱位。术后26例得到随访，优良率达到95%。

　　3.1冠状突的正确处理

　　近年来，发生复杂肘关节骨折、脱位的病例越来越多，肘关节为上肢重要的关节，复杂骨折、脱位很容易导致肘关节残废，治疗不恰当，出现畸形、习惯性脱位、骨性关节炎的情况有较多的发生。肘关节脱位复位不难，关健在于处理尺骨冠状突和尺侧副韧带前束，如忽略了冠状突的正确处理，导致治疗后易发生肘关节后脱位，桡骨头的处理可放在次要位置，关键在于冠状突的处理，对肘关节的稳定性有重要的作用，处理得好可防止尺骨鹰嘴向后脱位，其位置特殊，骨块小固定较困难。我们的经验是：可用吸收钉固定则用吸收钉，不能用时可用细克氏针交叉固定，如果冠状突骨块较粉碎，无法用复位固定，则选用桡骨头骨块进行塑形移植于冠状突位置。移植的可行性在于桡骨头有关节软骨面，且骨质较疏松，利于成活，效果较佳。

　　3.2保持肘关节的功能和稳定性

　　肘关节后脱位伴尺骨冠状突Ⅱ、Ⅲ度骨折并有桡骨头骨折被称作“可怕三联征”，肘关节极不稳定［2］。尺骨冠状突既是尺肱关节的主要组成部分，又是肘关节尺侧副韧带前束的附着部，可以抵抗肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉使尺骨移位的应力［3］。王友华等［4］研究认为应至少保留冠状突高度的５０％（或1/2），才能保持肘关节的功能和稳定性，同时注意修补或重建尺侧副韧带前束的损伤。尺骨冠状突骨折不超过原高度的1/4时，对肘关节稳定性无显著影响，可手术摘除骨碎；当尺骨冠状突骨折超过原高度的1/2合并有尺侧副韧带前束的损伤时，会明显影响肘关节的稳定性；在尺骨冠状突破坏超过高度的50%（或1/2）时，应重建冠状突及尺侧副韧带前束,并保持冠状突的高度达到原高度的1/2以上，尺侧副韧带前束止于尺骨冠状突前内侧，在肘关节屈曲过程中，对抗外翻应力有非常重要的作用。在肘关节的稳定性中尺侧副韧带提供50%的稳定作用，尺骨冠状突关节面的完整性提供50%的稳定作用［5］。桡骨头骨折选择最佳治疗方法在临床上仍然存在争议，赵友明等［6］研究指出：在其它组织无损伤时，单纯桡骨头切除是安全的；合并肘内侧副韧带损伤时，可在有效修补韧带的同时做单纯桡骨头切除，必要时行假体置换；合并肘内侧副韧带和前臂骨间膜均损伤时，最好做假体置换。

　　3.3我们的手术经验

　　Ⅲ型尺骨冠状突骨折的复位或重建是与桡骨头的处理同时权衡进行的，冠状突骨折块如果较大且完整，可以用可吸收螺丝钉或克氏针钢丝张力带固定，有些骨块粉碎根本无法复位固定，则考虑从桡骨头骨碎块中以冠状突形状塑形，移植到冠状突位置，同样用可吸收螺丝钉或克氏针钢丝张力带固定，尺侧副韧带尽量缝合到骨块上固定，桡骨头予以摘除，术后用石膏托屈肘90°固定４周，解除石膏后积极关节练功，配合使用中草药外洗舒筋活络，促进关节功能的恢复。

　　3.4手术的可行性

　　尺骨冠状突骨折超过高度的50%，如果不复位或重建，以后肘关节出现不稳定、反复脱位的概率非常高，我们用桡骨头骨碎块进行塑形重建，桡骨头骨碎块有软骨面且骨质较疏松，很适合移植，且手术在同一部位，手术操作方便，是一大创新，且取得了良好的效果。

【参考文献】　　［1］ReganW,MorreyBF.Classificationandtreatmentofcoronoidprocessfracture［J］.Orthopaedics,1992,15（1）:845-848.　　［2］O'DriscollSW,JupiterJB,KingGJ,etal.Theunstableelbow［J］.JBoneJointSurg（Am）,2000,82:724.　　［3］杨运平，徐达传.肘关节副韧带复合体［J］.中国临床解剖学杂志,2000,18（1）：84-86.　　［4］王友华，汤锦波，周学军，等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响［J］.中华骨科杂志，2005,25（3）:155-158.　　［5］陈欣志，范天凤，瞿峰，等.尺骨冠突骨折的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（11）：768-770.　　［6］赵友明，池永龙，徐华梓，等.桡骨头切除对肘关节稳定性影响的生物力学研究［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（1）：50－52.