慢性硬脑膜下血肿（CSDH）是神经外科的常见病，治疗方法有许手术、钻孔引流、锥颅引流术以及神经内镜手术等 1临床资料 1.1 1.2临床症状与体征头疼11例，呕吐9例，反应迟钝6例，复视2例，失语3例，一侧肢体无力4例，视力减退3例，偏瘫4例。 1.3神经放射学检查入院
1.4治疗方法12例均采取单孔钻孔引流+生理盐水冲洗的方法，首次引流均 2结果 12例最终均采取单侧骨瓣开颅，切除血肿外膜，清除腔内容物而治愈。开颅所见血肿腔内残余陈旧性血凝块者9例，残余血块+大量积液者3例，术后所有患者获得满意疗效，经CT复查，血肿消失，脑组织复位良好，症状消失。
3讨论 近十几年来，钻孔（单孔或双孔）引流术经临床广泛应用证明是治疗CSDH的首选方法。Ishiwata［1］认为钻孔引流治疗CSDH治愈率为79%，血肿复发率为8%。本组引流失败9.6%。CSDH的形成机制较为复杂，多年来公认有血肿渗透学说及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进，导致血肿腔内膜持续出血扩大等学说［2，3］。钻孔引流治疗正是基于以上原理而发展起来的，其治疗关键系将血肿充分引流并用生理盐水冲净腔内纤维蛋白降解产物而治愈。 本组9例钻孔引流时，引流部分为已完全液化的血肿液，而血肿腔内仍然残留部分体积稍大而未完全液化的陈旧性血凝块，一般引流管内径为4～6mm，即使引流管含较多侧孔，也难以冲洗引流干净未完全液化的血凝块，导致血肿残留。若残余血肿较少，脑组织迅速膨胀，使硬脑膜下血肿腔缩小，则大多可自行痊愈。若残余血肿较多、血凝块较大，即使延长引流时间一般情况下也难以奏效，往往需要行开颅手术治疗。因此推荐使用较粗的引流管，本组中有6例（50%）因为引流管原因造成第一次手术失败，在心肺功能允许的情况下可以加大静脉输液量，有时可以采取头低位，以利于脑组织复位;而另一种情况是残余血肿较多，使血肿腔内渗透压增高，血肿包膜外液体由于渗透压差进入腔内，导致血肿腔不断扩大，脑组织受压、颅内压增高，从而导致症状复发。复查CT则显示血肿腔体积没有缩小。比较少见的一种情况是硬脑膜下血肿为多房性，单孔只是位于一个或者几个血肿腔内，未能打通全部血肿腔，因而未涉及到的血肿不能引流出来，本组中2例（16%）是性病变体积增大，说明血肿腔内有较多的液体积聚，经第二次钻孔引流，所见引流液中以暗红色液体为主，混有陈旧性小凝血块，由于易堵塞导管，即使用生理盐水冲洗，其引流效果亦不佳，钻孔引流后血肿腔内为何有较多的液体积聚?笔者认为其原因是首次钻孔引流时由于小血块堵塞，导致冲入血肿腔的生理盐水积聚不能流出或者操作不当，造成血肿内膜和蛛网膜破裂，蛛网膜下腔与血肿腔相通，由于引流后脑组织不能立即复位，血肿腔内压力过低，脑脊液经破口进入血肿腔。有时血肿引流后会出现颅内积气，脑组织复位困难，因而脑组织复位后的填塞效应缺失，小的出血点仍然渗血，进而造成血肿腔体积增大，有时候是因为引流管放置不当引起。本组中1例（16%）患者就是因为引流管未放置在血肿腔的最低点而造成引流不彻底，另外引流管不能放置到颅骨内板下太长，因为这样只有血肿较多时才会从管端流出，虽然有侧孔，也会造成引流不彻底。 参考文献 1IshiwataY，PujitsuK，SekinoT，etal.Subduraltensionpneumocephalusfollowingsurgeryforchronicsubduralhematoma.JNeurosurgrey，1988，68（1）:58-61. 2王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1997，336-338. 3王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社，2001，387-388.
4ParkCK，ChoiKH，KimMC，etal.Spontaneousevolutionofposttrau-maticsubduralhygromaintochronicsubduralhematoma.ActaNeurochir（wien），1994，127（1）:41-47. 5胡飞，王建一.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后再发血肿.中华神经外科杂志，2000，16（6）:352. （编辑江风）
作者单位:301900天津市蓟县人民医院神经外科
