自发性气胸的胸腔镜手术

电视胸腔镜手术，即通过胸腔镜在监视器显示下，用器械完成某些胸部疾病手术。近年来发展迅速，已成为治疗自发性气胸的首选方法［1］。我们自2001年10月以来应用VATS治疗自发性气胸38例，疗效满足。报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组38例，男27例，女11例，年龄35～81岁，平均59.5岁，气胸发生于双侧2例，左侧20例，右侧16例，肺大泡破裂30例，自发性气胸合并血胸4例，肺复张不全4例。

1.2手术方法：手术预备与常规开胸手术相同，手术均在全麻下施行，采用双腔气管插管复合麻醉，健侧卧位，抬高腰桥，术中保持健侧通气，使专心电监护和血氧饱和仪。置镜孔的建立瘦长体型者常选择腋后线7～8肋间；肥胖者腋后线第6～7肋间，插入trocar，留套管置入0度胸腔镜，探视整个胸腔。于腋前线第3肋间作切口3cm，在胸腔镜监护下插入15mmtrocar，留或拔出套管，必要时，于肩胛线第5、6肋间作1.5cm切口为第二操作孔。胸腔如有粘连，锐、钝性交替分离或电灼，可在胸腔镜监视下，作操作口，以免损伤肺组织。术中患侧肺萎陷，从上到下仔细检查肺表面，肺尖及肺裂，寻找漏气瘘口或肺大泡。寻找有困难时，可经操作孔注入生理盐水，胀肺以发现瘘口。对肺大泡，圈钳上提肺大泡，基底部上大弯钳，经腋前线扩大的切口用内镜持针器带4号丝线作褥式缝合，简易推结器打结。再切除肺大泡。＞5cm肺大泡需切除泡壁充分显露小支气管瘘口，大弯钳连同瘘口四周2cm内肺组织钳夹，内镜持针器于钳下交叉褥式缝合打结。肺尖部肺大泡，上钳后可由腋前线操作孔牵拉出胸腔外，切除缝扎肺大泡后送回胸腔。肺裂、肺门四周肺大泡基底部内镜持针器缝合结扎，可不切除肺大泡。

对肺复张不全，应充分分离胸腔内粘连，大弯血管钳或分离钳剥除肺表面纤维素膜或纤维板，电灼切断或切除粘连纤维索，直至肺复张满足为止。常规冲洗胸腔，胀肺检查有无漏气，创面充分止血，用干纱布摩擦壁层胸膜行胸膜固定术，至壁层胸膜充血有利于粘连。于腋前线操作孔和置镜孔放置胸腔引流管。

38例均在电视胸腔镜辅助下完成手术，无1例死亡，拔胸管平均时间40h，术后并发症中复张性肺水肿1例，心律失常3例，肺部感染2例，全部病例得到随访3个月到36个月，中位时间13个月，无1例复发。术后平均住院6d，术后疼痛明显减轻。口服非阿片类止痛剂即可缓解。

电视胸腔镜手术是兴起于90年代初的一种全新的手术治疗方法。是用现代高科技设备重新装备的胸腔镜技术，应用范围涉及胸外科的大部分领域，显示了美好的应用前景，已被认为是自体外循环问世以来胸外科领域又一重大技术革命。

自发性气胸多由肺大泡破裂引起。Inder-bitzi等报告自发性气胸经内科保守治疗后复发率为29%，经胸腔闭式引流后复发率为21%，其中70%在2年内复发［2］。传统开胸手术创伤大，虽然有人应用腋下小切口等损伤较小的胸部切口，但是术中牵拉肋骨的程度没有减轻，而后者与伤口疼痛关系更为密切［3］。电视胸腔镜可弥补这一缺点，符合胸部微创外科的要求，已成为治疗自发性气胸的最佳选择。

3.1手术适应症及手术时机：我们认为，如下情况应考虑胸腔镜手术治疗：①反复发作的单侧自发性气胸；②自发性气胸合并中等量以上血胸；③已行胸腔闭式引流持续漏气5d以上或肺复张不满足；④自发性张力性气胸；⑤伴有巨大肺大泡的自发性气胸；⑥肺发张不全或长期不复张的慢性气胸；⑦双侧自发性气胸，不管是否同时发生。以往的观点认为，在胸腔闭式引流持续漏气10d以上才考虑手术治疗，这样不仅增加了病人痛苦及经济负担，使住院时间延长，同时由于长时间卧床限制了病人活动，使肺功能受到影响，机体反抗力下降，增加胸腔感染的机会。我们认为经5d胸腔闭式引流持续漏气者，应施行胸腔镜手术。合并血胸者，因粘连索带内血管无肌层，出血多来自体循环，加上胸内负压，一旦出血不易自行收缩止血，易造成大出血，乃至休克危及生命。以往多先行保守治疗，无效再手术治疗，我们认为应及时行胸腔镜手术，可尽快止血，促进肺复张和肺功能恢复，减少并发症，并且因创伤小，对休克病人打击小。

3.2降低手术费用：电视胸腔镜手术由于使用了一次性消耗性材料，如缝合切割器等，价格昂贵，致手术费用较高，某种程度上限制了胸腔镜手术的应用。随着手术技巧不断增强，通过扩大腋前线操作至3cm长，应用内镜持针器带针4号丝线缝合，简易推结器打结，甚至又将肺尖肺大泡经操作孔提出胸外进行结扎或切除。同样能完全闭合肺大泡基底部，不会引起肺皱缩，达到缝合切割器同样的治疗效果，值得推广应用。在本组病例中，完全不使用一次性消耗材料，同时由住院时间短，并发症少，大大降低了住院费用。

3.3胸膜固定术有效防止复发：我们认为除孤立性肺大泡，余肺组织正常者外，均应用同时行胸膜固定术以减少复发的机会，对术中经仔细探查未能确定漏气部位时，或慢性局限性气胸粘连广泛，未能肯定病灶者，也可施行胸膜固定术。用干纱布摩擦壁层胸膜，使呈充血状，刺激脏、壁层胸膜粘连，达到胸膜固定的目的，其好处在于干纱布取材轻易，胸膜形成粘连后，脏、壁两层胸膜的增厚不明显，以后有其他疾病也轻易处理。

通过以上有限38例临床实践，我们认为电视胸腔镜术创伤小，疼痛轻，并发症少，恢复快，对机体生理干扰少，住院时间短，不影响美观。在治疗自发性气胸方面，达到与开胸手术相同的疗效，可完全取代自发性气胸的开胸手术治疗。随着胸腔镜手术的技巧的不断提高，可降低手术费用，充分发挥胸腔镜的手术优势，使自发性气胸病人得到及时有效的治疗。

［1］汤应雄，张德波，陈启福，等.电视胸腔镜治疗肺部疾病［J］.同济医科大学学报，1999，28（3）：250.

［2］陈鸿义，王俊，主编.现代胸腔镜外科学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.17.

［3］MulderDS.Painmanagementprinciplesaneasthesiatechniquesforthoracoscopy［J］.AmThoracSurg，1993.