外科治疗自发性食管破裂15例

外科治疗自发性食管破裂15例首席医学网2008年01月29日16:06:49Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：张义和作者单位：延安大学附属医院胸外科，陕西延安716000

【关键词】食管;破裂,自发性/诊断,治疗

自发性食管破裂（spontaneousruptureofesphagus）又称Boerhaaves综合征.是食管穿孔最危险的病因之一［1］.其发病率仅1/6000,占所有食管穿孔的15%，但其病死率高达20%~30%.胸腔内食管穿孔,损伤后24h内获得治疗的患者,其死亡率在10%~15%，推迟手术则死亡率上升到50%以上［2］.

1999/2006我院共收治自发性食管破裂男性患者15例，年龄35~56（平均39）岁，均为暴食、饮酒或进不洁食物后呕吐所致.发病后＜24h确诊者2例，24~48h确诊9例，＞48h者4例.以上腹痛在腹部外科就诊者1例，在施行了剖腹探查后而行胆囊切除，术后复查胸片为左侧液气胸转入我科者1例；其余分别以胸痛、气短、液气胸直接到胸外科就诊.食管破口位于食管下段者8例,中段3例.破入右侧胸腔者8例，左侧4例,双侧胸腔3例;裂口长度3~6cm者13例，8~12cm者2例，所有病例均经胸部X线片、食管碘油造影和（或）吞咽美蓝液、胸腔穿刺得到确诊.全部患者经患侧开胸行脓胸清除、食管修补（带蒂肌瓣4例、带蒂胸膜3例、带蒂大网膜2例）、食管部分切除、食管胃吻合6例.结果15例均痊愈出院，无并发症.

2讨论自发性食管破裂分为气压型和非气压型［3］，由于食管下段偏左,故约90%的食管破裂发生在左胸,约80%的自发性食管破裂与呕吐有关.正常食管内静息压一致，低于大气压5~10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），而腹内压高于大气压5~10cmH2O.因此，胸腹腔之间有10~20cmH2O的生理压力差.由于LES存在8~20cmH2O的“高压带”,使其保持关闭状态，不仅防止胃内容物反流，而且调节、维持胸腹压力的平衡.当呕吐或其他原因使腹内压增高、冲破“高压带”的阻力,可使食管、胃内压力差加大数十、甚至上百倍,当食管内瞬时压力骤升达5~10磅（1磅=0.45kg）/cm2时就可使正常食管发生破裂［4］.呕吐、胸痛、皮下气肿被认为是食管破裂的三大症状.主要症状为呕吐后突然出现胸部及上腹部剧烈疼痛，疼痛可放射至肩、背及腰部.查体可有液气胸或急腹症体征,部分患者出现颈胸部皮下气肿.部分患者可以上腹痛、甚至扩散到胸背部为主要临床表现.该组患者经食管X线碘剂造影证实破裂者12例,口服美蓝后胸腔引流液呈蓝色2例,误诊为胆囊炎开腹探查1例.本病治疗成败的关键在于早期诊断和手术.口服碘造影剂食管X线造影是必不可少的检查，食管镜检查不仅增加患者的痛苦,而且有可能使已受损伤的食管再受创伤,故应慎用.临床上有40%的患者缺乏典型症状，主诉为上腹痛，并放散至胸、背部，常伴有腹肌紧张,酷似急腹症,容易与胃、十二指肠穿孔、急性胆囊炎、胰腺炎等混淆.采用胸部X线、胸腔穿刺、吞咽美蓝、食管造影这些简便而可靠的方法，大多数患者可正确诊断.早期手术、充分引流、营养支持和有效的抗感染治疗是治疗的基本原则.非手术治疗只适用于经过严格选择的轻症患者或不能耐受手术患者.

【参考文献】［1］AdamsBD,SebastianBM,CarterJ,etal.Honoringtheadmiral:Boerhaave-VanWassenaerssyndrome［J］.DisEsophagus,2006,19:146-151.［2］程波，汪天虎，张力平，等.食管穿孔的诊断与外科治疗［J］.重庆医科大学学报,2006,31（3）:443.［3］卢敏，胡永效.自发性食管破裂21例治疗体会［J］.中华全科医师杂志，2005,4:600.［4］王英禹,张瑞,程庆书,等.自发性食管破裂的临床特征和外科治疗［J］.中国医师进修杂志（外科版），2007,30（1）:46-47.编辑许昌泰

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