第二节代谢障碍及营养缺乏性神经病一、糖尿病性神经病
1．定义及分类糖尿病患者常伴发多种周围神经病的临床表现，大体可分为以下两种：
（1）对称性复发性神经病：包括远端感觉性神经病，迅速可逆性神经病。
（2）单神经病及多发单神经病：如脑神经损害、局灶性周围神经损害，或下肢近端运动神经病（糖尿病性肌萎缩症）。
病程超过25年的糖尿病患者中，约50％伴发周围神经病。文献报道的糖尿病性神经病的患病率在5％～9％之间，其差异和各家观察的病例及所用诊断标准不同有关。
2．病因糖尿病患者并发的对称性神经病选择地损害特定神经纤维的神经膜细胞、郎飞结或轴索，提示其可能由于高血糖导致代谢障碍所引起。但血中未能找到具有神经毒性的酮体。血糖的控制与周围神经病的病情并不一定呈一致关系。对称性多发性神经病多见于血糖控制不佳的糖尿病患者，故第二种假说认为，可能因血糖过高及代谢障碍，使神经内膜微血管的结构与功能变化，血一神经障碍，引起缺氧或缺血，导致神经纤维变性，也是其致病原因之一。
有人注意到，人及动物患糖尿病时，神经内肌醇的浓度减少。肌醇存在于正常的神经膜上，是聚磷酸肌醇的前身，有调节离子通道的作用，但给予糖尿病性神经病患者增加肌醇摄入量，未显示任何治疗效果。还有人认为，糖尿病患者的白内障系由于眼晶状体内存积了山梨糖醇导致晶状体脱水所致。糖尿病患者神经亦有山梨醇存积，可能与发生神经损害有关，但神经内山梨糖醇的积存量甚微，尚不致引起神经膜渗透压的改变。
单神经病发生的原因可能与血管病变有关。如近端糖尿病性神经病（糖尿病性肌萎缩症）的发生可能是由于感染（免疫）性血管炎致神经纤维缺血后变性。又如躯干神经根病可能源于炎性多发性神经病；第Ⅲ脑神经病应排除局部血管炎引起缺血因素；许多糖尿病患者的上肢单神经病则属于腕管或肘管综合征。
3．病理改变
（1）对称性多发性神经病：无论尸检或活检的神经，在光学显微镜或电镜下观察，所见皆为轴索变性和节段性脱髓鞘的混合表现，以轴索变性为主，细神经纤维受累较著。病程较久的慢性患者，轴索明显减少。神经膜细胞内类脂小体增多，神经膜细胞基底膜及神经束膜增厚。远端骨骼肌可呈现神经源性肌萎缩，运动终板处的神经末梢变性；部分神经末梢可有侧芽形成，标志肌肉中的神经再支配。
糖尿病性自主神经病时，可见交感神经链的节细胞增大变性，有髓纤维数量减少，内脏大神经曾见节段性脱髓鞘。
（2）单神经病：包括近端糖尿病神经病，躯干神经根病，上肢单神经病，第Ⅲ脑神经病等。这类糖尿病患者周围神经营养小动脉的异常比一般人群多见，神经内膜毛细血管壁增厚，基底膜重叠，呈非炎性微血管病，与发生神经损害有关。还有一类糖尿病单神经病急性发病，神经活检见神经外膜血管周围有淋巴细胞浸润。
文献报道2例发生动眼神经麻痹后不久死亡的病例。其中1例尸检后曾见动眼神经位于海绵窦部有局灶病变，髓鞘变性重于轴索病变，未见血管闭塞；另1例动眼神经附近的小动脉明显狭窄及管壁玻璃样变。
4．病变与临床的关系对称性多发性神经病时，因细神经纤维远端受累较重，患者足部可有钝痛或灼痛，温觉减退，自主神经症状亦常见，而肌力、腱反射、触觉、振动觉及位置觉相对完好。感觉神经传导速度减慢，感觉电位降低。部分严重的患者双足及小腿深浅感觉均减退，跟腱反射消失。
因自主神经节及内脏神经受累，可出现夜间突发腹泻，排尿异常，阳萎或心律不齐等自主神经症状。
单神经病多见于年龄较大的糖尿病患者。由于累及的神经不同，而有不同的临床表现。一般发病急骤，常伴疼痛，与血管病变机制有关。因髓鞘的损害较轴索病变为重，神经传导速度减慢，临床上可恢复较快，但对压迫及外伤甚为敏感。下肢近端运动神经病的患者，除其中一些符合上述规律外，尚有部分患者两大腿前部肌肉力弱，呈缓慢进展，恢复不全，伴脑脊液中蛋白增高，提示神经根受累。部分患者对抗炎或免疫治疗有效。
二、尿毒症性神经病
1．定义尿毒症神经病乃慢性肾功能不全时发生的远端对称性感觉运动性
多发性神经病。各种类型的肾疾患发展至尿毒症时皆可伴发神经病。
2．病因目前普遍认为，尿毒症神经病是因正常由肾排出的可透析的毒物或代谢产物在体内积聚后引起。血中肌醇、镁与甲状旁腺激素水平升高，或伴发维生素缺乏及血转酮酶受抑制，皆可能与发病有关，但尚未得到证实。透析疗法明显降低尿毒症神经病的患病率，以及肾移植术对本病有卓越疗效，均支持上述对本病的病因学认识。
3．病理改变以轴索变性为特征，且病变符合远端型轴索病的分布。颈髓薄束神经纤维可有变性，神经根正常，脊髓前角细胞可呈中央染色质溶解。周围神经活检所见为非特异的轴索变性，继发髓鞘破坏，最终致神经纤维减少或消失。粗的有髓神经纤维一般受累最早，待病情严重时，细有髓纤维及无髓纤维亦发生变性。目前尚无动物模型可供作进一步研究，推测其发病机制可能与中毒性神经病类似。
4．病变与临床的关系和其他远端型轴索病的临床表现相似，患者出现肢体远端对称的感觉运动障碍，并逐渐向近端发展。下肢受累常较上肢为著，小腿早期即可有明显的针刺样感觉异常，跟腱反射早期消失，伴足趾振动觉减退。下肢远端肌肉出现失神经电位是早期常见的肌电图改变；较重的患者，神经传导速度亦可减慢，反映快速传导的粗有髓纤维亦被累及。肾移植成功后，神经肌电图异常皆可消失，但透析治疗对其神经传导速度的影响不及肾移植明显。
三、肝病性神经病
1．定义及病因本病系指各种原因引起慢性肝病时合并的多发性神经病。
其发病机制不明。少数急性病毒性肝炎患者合并的急性多发性神经病，病理及临床上都无法与格林一巴利综合征鉴别，它多在肝炎后期黄疸消退阶段发生，但也可发生在黄疸出现之前。它是否由肝炎病毒所引起，现尚未能作出定论。
2．病理改变活检的腓肠神经在石蜡切片中常无异常发现，但半薄切片可见髓鞘脱失性病变。剥离的单根神经纤维同时可见到节段性脱髓鞘和髓鞘再生，以及插入短的新生节段。轴索变性罕见。
曾有人报道，胆汁性肝硬化合并的感觉型神经病，皮神经活检发现神经束膜及束膜下间隙有较多类脂呈结节状或弥漫性浸润，严重者并有黄色瘤形成，向内延及神经内膜直接波及轴索，向外则可扩展至神经外膜结缔组织。临床表现类似吉兰―巴雷综合征者，病理改变亦与之相似。
3．病变与临床的关系临床表现常为下肢轻微的感觉神经病或感觉运动性神经病。运动及感觉神经传导速度可以减慢，与病理上的髓鞘脱失病变相吻合。完全无周围神经症状的肝病患者亦可发现神经传导速度减退，说明有亚临床型神经病的存在。胆汁性肿硬化患者的感觉型神经病，常表现为肢体远端感觉异常和感觉过敏。
四、甲状腺功能减退性神经病
1．定义及分类伴发于甲状腺功能减退的周围神经障碍有两类：①单神经病，包括腕管综合征；②对称性多发性神经病，比较少见。粘液水肿患者的神经性听力减退也可能属周围神经病变。
2．病因甲状腺功能减退的腕管综合征，是由于正中神经在腕管处被肿胀的结缔组织压迫所致，但其严重程度与代谢障碍并不很平行。其对称性多发性神经病的发生，可能与代谢障碍有关，但具体机制尚不清楚。用甲状腺素替代疗法均可使之好转。
3．病理改变正中神经在腕横韧带下变细，束间结缔组织增生，显微镜下见髓鞘破坏消失，轴索明显减少。神经内膜及神经外膜以及腕管肌腱间有较多具有吸水性能的酸性粘多糖物质沉着。对称性多发性神经病患者的腓肠神经活检，显示有髓纤维数量减少，保留下来的有髓纤维直径偏细；剥离的单根神经纤维中则可见到节段性脱髓鞘及髓鞘再生。但电镜下未发现神经束膜水肿增厚或酸性粘多糖沉着，而且较多糖原颗粒弥漫地或成堆地聚集于神经膜细胞的胞质中，同时伴线粒体增多及部分线粒体肿大变性。
4．病变与临床的关系因正中神经在腕管处受压，正中神经分布的指尖常先出现感觉异常，可呈间歇性发作，且往往以夜间为著。腕以下正中神经的感觉及运动神经传导速度皆减慢，重者大鱼际肌的肌电图可出现失神经电位。
对称性多发性神经病者大都先感双足麻木、肢端触觉、振动觉及位置觉减退，下肢肌力减弱，跟腱反射常消失，下肢运动神经传导速度常呈中等度减慢。数月后手部可被累及。
五、遗传性代谢障碍神经病
（一）血卟啉病性神经病
1．定义及病因血卟啉病为一组少见的常染色体显性遗传性血红素生物合成障碍疾病。其中急性间歇性卟啉症系缺乏尿卟啉原-1合成酶；遗传性粪卟啉症者缺乏粪卟啉氧化酶；混合型卟啉症时肝中氨基乙酰丙酸合成酶活性增高。这三种卟啉症的代谢缺陷虽不相同，但引起的周围神经病却很相似，其机制尚未阐明。饥饿、发热、药物、毒物或激素等诱发本病，提示有可能因药物等具有诱导肝内细胞色素P450的作用，以致对肝内氨基乙酰丙酸合成酶的需要量增加。
2．病理改变急性间歇性紫质症尸检病例中，周围神经的病理改变为远端轴索病。但与大多数代谢性远端轴索病不同，粗长的神经纤维不一定受累最重，却常见短的运动神经轴索选择性受损。严重的患者前根亦发生轴索变性，偶见薄束神经纤维减少。
周围神经活检曾见节段性脱髓鞘，可能系继发于轴索变性的改变。
3．病变与临床的关系急性间歇性紫质症急性发作时常出现腹部绞痛、呕吐和便秘，被认为是自主神经障碍的症状。其周围神经损害几乎未发生在无前躯的腹部绞痛的患者，运动力弱以上肢和近端肌肉为著，这与病理上短的运动神经较远端的轴索变性为著是吻合的。肌电图亦见失神经电位，运动神经传导速度一般正常或仅轻微减慢。
（二）其他遗传性代谢障碍神经病
包括一些罕见的有遗传性代谢障碍的疾病，其病理及临床表现各异。虽可出现周围神经损害，但多数并非其临床上的主要异常。
六、营养缺乏性神经病
膳食中缺乏B族维生素引起的多发性神经病，我国现已很少见。慢性胃肠疾病或胃大部切除术后则为引起营养缺乏症的主要病因，但常为多种维生素缺乏，很少缺乏单一的维生素。西方国家常见酒精中毒者合并营养不良，北美国家慢性酒精中毒者出现多发性神经病的患病率为9％。缺乏维生素B。在其发病机制中可能起主要作用。因轴索中的维生素B1（硫胺）90％存在于线粒体中，与能量生成及神经传导有关；当轴索再生时，硫胺的需求量即增加。然而维生素B1缺乏引起周围神经病的机制至今仍未阐明。病理特点为远端轴索变性，呈“逆行死亡”（dyingback）表现，符合远端型轴索病。临床上主要表现为感觉运动混合型多发性神经病，足部远端感觉减退或烧灼感颇为常见，运动障碍可出现垂足。酒精中毒性神经病者神经传导速度往往慢，血中硫胺水平降低。
