银屑病关节炎
银屑病关节炎psoriaticarthritis，PsA关节病型银屑病叶任高：《内科学・第六版》银屑病关节炎（psoriaticarthritis，PsA）可定义为发生于银屑病的骨关节慢性炎症性疾病。见于20%～30%的银屑病患者，15%病例关节炎可发生在银屑病之前。临床表现为银屑病，关节炎特点为非对称性远端指间关节炎，也可表现为多关节炎、以及中轴或脊柱关节炎等。X线检查可见指（趾）关节受累，典型改变呈"笔帽一铅笔样"征；以及长骨骨干"绒毛状"骨膜炎，骶髂关节炎，以及脊柱骨桥形成等。骶髂关节受累多为非对称性。其与HLA-B27相关使之成为脊柱关节病的一员。张乃峥：《临床风湿病学》银屑病并发关节炎最早由法国Alibert于1818年作过描述。其后，Basin提出"银屑病关节炎"病名。本世纪初已有许多这种病例报告。然而，该病完全从类风湿关节炎区分出来并作为一个独立的临床疾病，则始于本世纪60年代。银屑病关节炎系指发生在银屑病患者的一种血清阴性炎性关节炎，有些患者可有能骼关节炎和（或）脊柱炎，故该病被列入血清阴性脊柱关节病。张乃峥：《临床风湿病学》银屑病在白人中的患病率为1%～2%，在非洲人、美国黑人及日本人则罕见。据较早的估计，5%～7%的银屑病患者可患某种类型的炎性关节炎，而在专科临床及住院的银屑病患者中并发关节炎者可达7%～49%。银屑病关节炎的真正发病率不详。估计该病发病率困难的原因之一是，虽然大多数银屑病关节炎患者的皮肤病变发生在关节炎之前，但大约15%的患者关节炎则发生在银屑病之前，给诊断带来困难。最近的研究提出，银屑病患者发生关节炎的频率为20%～34%，反之，血清阳性关节炎中只1.2%有银屑病。因此，对血清阴性关节炎而言，患银屑病可能性增加了10倍。在我国至今尚缺乏对该病的流行病学调查资料。银屑病关节炎患者的男女之比为1：1.04～1：1.4。平均发病年龄为32～45岁。张乃峥：《临床风湿病学》（一）银屑病关节炎的发病机制尚未明确，在皮肤和关节病变的发生上可能由相同的机制起作用。遗传、免疫和环境因子被认为是参与发病的重要因素。支持遗传因子参与发病的证据来自单卵双胞胎同患银屑病的频率增高，及银屑病或银屑病关节炎患者有家族聚集的现象。40%以上的银屑病或银屑病关节炎患者的一级亲属中有皮肤或关节疾病家族史。一份调查发现，35对单卵双胞胎中22对同患银屑病、而在33对双卵双胞胎中仅7对患有银屑病。英国的一份报告指出，88例银屑病关节炎先证者的一级亲属中的10%和二级亲属中的1%的人有肯定的银屑病关节炎，而88名配偶的对照者中无1例阳性发现。三胞胎的1例银屑病先证者，其单卵双胞胎兄弟有银屑病和散骼关节炎，而另一双卵双胞胎兄弟为正常情况。银屑病关节炎先证者的一级亲属发生银屑病关节炎的机遇比一般人群约高40倍。对银屑病患者的调查显示，HLA-B13.B17,B37,Cw6和DR7频率增加。对银屑病关节炎患者的调查发现，B13,B17.B27,B38,B39,DR4和DR7频率增加。上述资料说明B13,B17,B38或B37频率在银屑病关节炎和无并发症的银屑病均增加。另有证据提示携带B7或B27的银屑病患者注定会发生关节炎，及B27与银屑病关节炎的背部疾病明显相关。因此，支持银屑病关节炎归属于与B27相关的血清阴性脊柱关节病一类。（二）最近观察到有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的患者，其并存的银屑病关节炎表现呈侵袭性，说明其发病机制与类风湿关节炎不同，提示CD8+细胞对银屑病关节炎更具致病意义（类风湿关节炎HIV感染后病情减轻）。HLA-Ⅱ类分子可能参与银屑病关节炎的启动，因观察到肌内注射Y一干扰素的病人可诱发产生银屑病关节炎γY一干扰素是一强诱导HLA-Ⅱ类抗原表达剂）。银屑病关节炎的炎症性质，皮肤和关节损伤部位的细胞浸润，及在表皮和滑膜的免疫球蛋白沉积、所有这些都支持免疫机制参与发病。在银屑病和银屑病关节炎患者血清出现抗核抗体、类风湿因子、抗皮肤抗原抗体及免疫复合物等支持体液免疫机制过度活跃。最近证实银屑病关节炎患者补体激活产物C3b,C4d和B6水平增加，说明补体系统参与发病。另外，在该病患者还发现:1.由于T细胞抑制作用的减低或辅助性细胞的活性增强，引起T细胞活性不平衡。2.T淋巴细胞对丝裂原的反应性降低，抑制性T细胞功能损伤，及某些T细胞亚群减少。3.辅助性T细胞/抑制性T细胞比例下降，及辅助性T细胞功能不全。最近Dsterland提出，在银屑疹和滑膜病变处见到的增生，可能由一种类似于c-myc蛋白质物质作用所致。该作者还发现，在银屑病表皮和滑膜组织c-myc阳性细胞增加。提示c-myc基因的激活作用发生在这些部位，并可能参与发病，有研究显示角蛋白细胞（keratinocyte）正常人需3周才加倍增殖，而银屑病患者只需3天。表皮成纤维细胞可能产生某刺激因子（或为转化生长因子α，因其在银屑病皮肤中高度表达）加速角蛋白细胞的代谢，也或由于c-myc的过度表达。Gottlieh发现银屑病患者角蛋白细胞有高HLA-DR表达者，26人中16人发生典型银屑病关节炎，而15例无DR表达者，无一人发生关节炎。（三）由此人们臆想银屑病关节炎或亦属对银屑斑块上细菌感染后的一种反应性关节炎。有人特别强调T胎儿弯曲菌（CampylobacterFetus）的重要性。（四）在易感的银屑病个体，环境因素如抗原性细菌细胞壁产物可激发关节炎。有人认为滴状银屑病是由感染因子激发的。有报告链球菌咽峡炎后发生银屑病的患者，在皮疹和指甲培养出链球菌和葡萄球菌，并对链球菌介导的体液和细胞免疫反应性增强。但是，银屑病斑块常伴发继发感染。因此，感染和银屑病的因果关系未定。张乃峥：《临床风湿病学》银屑病关节炎的基本病变为滑膜炎，通常和类风湿关节炎不易区别。从受累的大的膝关节滑膜可见绒毛增生及淋巴细胞浸润。血管损伤为突出特点，包括内皮细胞肿胀，血管壁增厚及炎性细胞浸润。受累的指间关节早期病变为滑膜增厚及肿胀，稍后为纤维性反应、绒毛形成及炎性细胞浸润。过度的纤维组织反应引起关节融合，尤其在近端指间关节及腕关节。远端指间关节的晚期病变为关节破坏，骨吸收及在肌腆附着处的骨质增生。增宽的关节间隙由细胞纤维组织替代，不残留滑膜痕迹。用免疫学方法检查病变滑膜可发现IgG和IgA沉积。张乃峥：《临床风湿病学》银屑病关节炎多呈隐袭发病，大约1f3的患者呈急性发作。银屑病关节炎一词的经典含义是指以远端指间关节受侵犯为特征的一种关节炎。可是现已明了，该病的表现可以从"腊肠指'到残毁型关节炎。己经明确的有五种临床类型。在临床上，一种类型可以演变为另一种类型，出现几种类型的关节病变并存。（一）关节病变类型1.非对称性少关节关节炎型此型最为常见，约占7D0/a。通常只累及二三个关节，以手和足的远端或近端指（趾）间关节及拓趾关节多见。膝、髓、躁和腕关节亦可受累。由于伴发腿鞘炎症，受累的指或趾可呈典型的腊肠指（趾）。2.远端指间关节炎型此型为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变有关，仅占5%～10%。3甲残毁性关节炎型此型是银屑病关节炎的最严重型，占5%。受侵犯的踌骨、掌骨或指骨可发展到严重的骨溶解。指节常有"套叠'现象及严重的示指短缩的畸形。病变关节可发生强直。患者发病年龄多在20～30岁，常伴发热、体重下降及严重而广泛的皮肤病变，以及经常伴发能铭关节炎。4．对称性多关节炎型：此型占15%。受侵犯的关节数目不及类风湿关节炎广泛，畸形程度亦比类风湿关节炎轻。有些患者为血清类风湿因子阳性，提示或与类风湿关节炎巧合。另一些患者在临床上和类风湿关节炎难以区别，但类风湿因子阴性及倾向于累及腕、近端指间关节和远端指间关节。5.脊柱受累型骶骼关节受累见于20%～40%的银屑病关节炎患者。以韧带骨赘为表现的脊柱炎见于高达40%的银屑病关节炎。韧带骨赘可发生在无骸骼关节炎者，并可累及脊柱的任何部分，通常不发生在边缘而是在椎体的前面和侧面。（二）皮肤病变银屑病关节炎主要依靠存在的银屑病而与其他炎性关节炎相区别。在大多数病例，银屑病发生在关节炎出现前数年。15%～20%的病例银屑病发生在关节炎之后。关节炎与银屑病皮损的类型无关。银屑病可从轻度鳞屑型到广泛的剥脱型。然而，关节炎的严重程度与皮肤病变可平行，严重的关节炎通常有比较广泛的皮疹。值得注意的是银屑疹可以是不明显的一小片，或在不易觉察的部位。检查的部位应包括头皮、会阴、臀及脐。（三）指甲病变指甲异常是银屑病关节炎的特征，见于80%的患者，而在无关节炎的银屑病患者只占15%最常见的指甲病变是顶针样凹陷，甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。远端关节和邻近的指甲多同时受累。（四）关节外表现结膜炎见于20%的患者，虹膜炎占7%。其他少见的表现包括主动脉瓣关闭不全、上肺纤维化和淀粉样变性。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》银屑病关节炎男女均可发病，女性略高于男性，但有骶髂关节受累者则以男性居多。平均发病年龄为32-45岁，发病缓慢，大约1/3的患者呈急性发病。（一）关节病变：临床上根据患者病变关节的多少和部位，可分为5型：1．非对称性小关节型：此型最多见，占70%。通常只累及二三个关节，以手和足的小关节多见，可出现腊肠指（趾），其他大关节也可受累。2．远端指间关节型：占5%-10%，是银屑病关节炎的典型发病部位。3．残毁型：为银屑病关节炎的最严重型，占5%。受累关节出现畸形或强直，常伴发热和广泛银屑病皮疹。4．对称性多关节型：占15%，与类风湿性关节炎不易区别。5．脊柱型：以累及脊柱及骶髂关节为主，也常伴有周围关节炎。临床上，患者可表现为5型中的Ⅰ型，也可由一种类型演变为另一种类型，或者几种类型同时存在，呈现多样化表现。（二）皮肤病变：银屑病皮疹的出现是诊断银屑病关节炎的必备条件，绝大多数银屑病患者的皮肤病变，先天关节炎出现达几年，但大约15%-20%的病例先发生关节炎，后出现皮疹，关节炎的轻重与皮肤病变呈平行关系。（三）指甲病变：指甲异常是银屑病关节炎的特征之一。80%的银屑病关节炎患者出现指甲病变，最常见的指甲病变包括顶针样凹陷，甲下角化过度、增厚、混浊、纵沟、横嵴、变色及甲剥离。远端指（趾）关节和邻近的指甲常同时受累。（四）眼部病变：大约30%的患者出现眼炎，包括结膜炎、巩膜炎、虹膜炎、虹膜睫状体炎及角膜炎等。（五）其他：少见表现有主动脉瓣关闭不全、上肺纤维化和淀粉样变性等。张学军：《皮肤性病学》除皮损外可出现关节病变，后者常与皮损同时出现或先后出现，一般先有皮损，后出现关节症状。任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，指、趾小关节、脊椎及骶髂关节。可表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸形，类似类风湿性关节炎，但类风湿性因子常阴性。X线示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀。病程慢性。张乃峥：《临床风湿病学》该病缺乏特异性试验。类风湿因子的阳性率不超过正常人群。比较有意义的检查是x线片，其变化包括:（一）手和足的小关节的骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨基底的骨性增生及末节指骨吸收。（二）近端指骨变尖和远端指骨骨性增生两者兼有的变化。造成"带帽铅笔"样畸形。（三）长骨骨干'绒毛状"骨膜炎。（四）能骼关节受累多为单侧的。（五）伴有骨桥的不典型脊柱炎。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》缺乏特异性实验室检查。类风湿因子的阳性率不超过正常人群。有广泛皮肤病变者血尿酸水平增高。其他非特异性变化包括贫血、血沉增快、血清C-反应蛋白和α2球蛋白水平增高。银屑病关节炎患者的滑液分析呈炎性反应，白细胞轻度增高。以中性多形核为主。HLA-B27在仅有外周关节炎的银屑病关节炎患者与正常人群相同，而在脊柱型银屑病关节炎患者则高达60%-90%。X线片可有以下表现：（一）手和足的小关节的骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨基底的骨性增生及末节指骨吸收。（二）近端指骨变尖和远端指骨骨性增生两种变化兼有的关节糜烂，形成"杯中铅笔"样畸形。这种改变比较少见。（三）"绒毛状"骨膜炎，可累及长骨骨干。（四）骶髂关节受累，多为单侧。（五）伴有非边缘性或边缘性骨桥的不典型脊柱炎。叶任高：《内科学・第六版》（一）对脊柱关节病中各类疾病的诊断，大多已有较为通用的分类标准，如强直性脊柱炎的1966年纽约标准和1984年的修订纽约标准，美国风湿病学会1981年的Reiter综合征诊断标准等。然而，这些标准均较为严格，不利于早期诊断。欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）于1991年提出了脊柱关节病的分类标准（ESSG标准）如下：炎症性脊柱痛或下肢的非对称性滑膜炎至少3个月、年龄不超过45岁的患者，加下列1项或多项：阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶髂关节炎则可诊断。（二）应该指出，ESSG分类标准只适用于广义上的脊柱关节病的分类，对个别的脊柱关节病的诊断，应使用相应的诊断标准，以保证病例的同质性。对未分化脊柱关节病应进行随访，以便早期诊断。张乃峥：《临床风湿病学》有银屑病或银屑病指甲病变及血清阴性外周关节炎，伴有或不伴有脊柱受累可确立银屑病关节炎诊断。对那些有关节炎而缺乏皮疹或指甲病变者诊断比较困难，需要仔细排除其他疾病并定期随诊。对于仅有远端指间关节受累的银屑病关节炎需要和骨关节炎鉴别。银屑疹和指甲病变有助于两者的区别。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》具有银屑病皮疹或银屑病指甲病变及血清阴性外周关节炎，伴有或不伴有脊柱受累，可以确立银屑病关节炎诊断。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）皮肤损害：银屑病皮损好发于头皮及四肢伸侧，为红斑丘疹，表面有多层白色银屑。80%的患者有指甲病变，如指甲上多发性顶针样凹陷、甲剥离、增厚、粗糙等。（二）以远端指（趾）间关节为主的不对称性少关节炎，也可累及指（趾）间、掌指、腕、膝、踝等。指（趾）可呈腊肠样改变。X线特征性的指（趾）"笔帽样"改变：有20%-30%骶髂关节受累。叶任高：《内科学・第六版》和强直性脊柱炎一样，患者教育是争取良好预后的关键。要使患者对所患疾病及其治疗、预后有所认识。性病型反应性关节炎如经培养证实有病原体存在，患者及其性伴侣都应服用敏感的抗生素。对肠道感染、银屑病或炎症性肠病者应给以相应的治疗。对Reiter综合征和反应性关节炎的肠道感染，可考虑四环素类抗生素。急骤起病或附着点炎明显者可短期应用糖皮质激素。甲氨蝶呤对银屑病及银屑病关节炎疗效较好。未分化脊柱关节病症状轻微者无需特殊治疗，或只需非甾体抗炎药治疗，病情严重者可参照强直性脊柱炎的治疗。张乃峥：《临床风湿病学》（一）以往的研究强调多数银屑病关节炎患者的预后良好，仅5%发生残毁型关节炎，并认为该病的远期预后比类风湿关节炎好，但近期的观察对此观点提出异议。通过大系列病例研究发现40%～57%的患者有畸形性破坏性关节炎，17%的患者有5个或更多的关节畸形，11%～19%的患者有明显残疾。因此.和以往无需积极治疗银屑病关节炎的观点根反，现倾向千应积极治疗早期疾病，尤其对于存在以下不良预后因素者，如多关节发病，发病年龄小于20岁，广泛皮损，阳性家族史及HLA-DR3或DR4阳性者。（二）基本治疗包括休息、锻炼、理疗和对患者进行教育，以及对轻度和中度活动性关节炎采用非甾类抗炎药物治疗。目前，国内抗炎药物的种类和剂型均较多，其中近年新上市的如扶他林、芬必得、奇诺力、蔡普生、阿西美辛和非炎等，都有疗效较好和副作用较小的优点，可按患者个体情况选用一种。单关节炎或键鞘炎可行局部注射，所用药物有利美达松和曲安西龙（去炎舒松}等。治疗皮肤病变有助于控制关节炎，应和皮肤病医师合作处理。（三）对于多关节进行性加重的银屑病关节炎患者，应考虑慢作用药物治疗。口服金制剂和抗炎药物并用有中度疗效。注射金制剂疗效一般更好，但副作用增加。临床观察提示金治疗并不增加皮肤病变加重的危险性。甲氨蝶吟被确定为银屑病关节炎的一种有效治疗将近40年，它可使皮肤和关节病变均得到改善，疗效可达42%～95%。目前多采用每周1次给药方法。初次剂量5mg，每周以2.5mg递增，直至15～25m/周。待病情好转后将甲氮蝶呤逐渐递减至最小有效量维持。疗程一般3～6个月，口服和静脉途径疗效相当。治疗期间要观察药物对骨髓、肝及肺的影响，定期做有关检查，并应戒烟和忌酗酒。银屑病关节炎的关节成形术和关节固定术的适应证同类风湿关节炎。（四）肾上腺皮质激素不主张使用，一方面对关节炎无效，另一方面有可能加重皮损病变。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》尚无根治办法，药物治疗可以控制疾病的活动性，减轻症状，但不能防止复发。（一）非甾体抗炎药：多数银屑病关节炎患者的轻度活动性外周关节炎或骶髂关节炎，只需非激素类抗炎药物治疗便可。可选用芬必得、萘普生、扶他林或吲哚美辛等药物。（二）慢作用抗风湿药物：非激素类抗炎药物的疗效不佳，或病情进行性加剧，需考虑使用改变病程药物，如青霉素、金制剂或抗疟药。（三）氨甲蝶呤：是当前用来治疗严重的银屑病关节炎的皮肤和关节病变的最有效药物。小剂量间断给药的疗效可达40%-80%。（四）维甲酸：对银屑病皮损及银屑病关节炎均有效，以芳香性维甲酸（商品名银屑灵）效果较好，每日0.5mg/kg，主要不良反应为皮肤粘膜干燥、肝功能异常及可逆性血三酰甘油升高。有致畸作用，孕妇及哺乳期妇女禁用。（五）糖皮质激素：对各种银屑病及银屑病关节炎均有明显的疗效，但在减药过程中易反复，停用后可加重病情，故要慎重。单关节炎或腱鞘炎可用激素局部注射，作为临时性措施，效果较好。（六）其他：包括柳氮磺胺吡啶、环孢素及雷公藤制剂等也有一定效果，光化学及放射疗法也能减轻症状，有严重关节畸形者须手术治疗。1．叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P9052.张乃峥：《临床风湿病学》，上海科学技术出版社，1999，P1763.袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第二册》，山东科技出版社，2002，P2244．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P2335.张学军：《皮肤性病学・第六版》，人民卫生出版社，2005，P131
