胰腺损伤的诊断与治疗

胰腺损伤的诊断与治疗【摘要】目的对胰腺损伤的临床特点、诊断及外科治疗结果进行分析。方法回顾性总结1997～2003年经手术证实的胰腺损伤13例。结果单纯胰腺损伤1例，合并伤12例，其中合并2个以上脏器损伤6例，占46%。13例均治愈，治愈率100%，有术后并发症7例，发生率54%。结论掌握胰腺损伤的临床特点，提高术中探查的确诊率。根据伤情选择合理、安全的方式，及时治疗术后并发症是提高疗效的关键。关键词胰腺创伤和损伤外科手术近年来事故增多，胰腺损伤已从2%增加到8%～12%［1］。因胰腺损伤常合并其它脏器损伤，故病死率高，预后差。我们近7年来收治胰腺损伤13例，约占腹部损伤4%，现报告如下。1临床资料1.1一般资料我院自1997～2003年共收治胰腺损伤13例，男10例，女3例，年龄8～53岁，车祸伤5例，高处坠落伤4例，拳击伤3例，锐器伤1例。外伤至入院时间1～8h为10例，8～24h3例。合并内脏损伤5例，即十二指肠损伤2例，横结肠损伤、脾破裂、肾损伤各1例。同时伴有休克4例，腹膜炎10例，腹穿阳性10例。13例中，入院72h内血、尿淀粉酶增高7例，B超检查7例中有5例显示异常。CT检查3例中有1例显示异常。1.2胰腺损伤的严重程度和部位按OIS分度标准［2］:Ⅰ级为轻度损伤，指无胰管损伤的浅表挫裂伤，有6例;Ⅱ级为无胰管损伤或组织丢失的较重挫裂伤，有2例;Ⅲ级为远端横断或有胰管损伤的实质挫伤，有4例;Ⅳ级为胰头严重毁损，有1例。按损伤胰腺部位分:胰腺单纯性挫裂伤6例，胰颈体部挫伤1例，胰尾部断裂3例，胰体部裂伤2例胰头部星形撕裂1例。1.3手术方式对Ⅰ级损伤行单纯缝合加引流，对Ⅱ级损伤行补修并大网膜包裹引流术;在Ⅲ级损伤中，对3例胰尾部断裂行胰尾部切除术，1例胰体部断裂行胰体尾部切除术，胰体头侧关闭，大网膜包裹体尾部于空肠Roux-Y套入式缝合术。对1例胰头部星形裂伤行胰头部修补，胰管内插管，十二指肠憩室化加胰外双管体外引流。1.4术中所见腹腔内小网膜腹膜后血肿8例，肠系膜根部血肿6例，大网膜有皂化斑4例，肠系膜有皂化斑5例，十二指肠外侧、小网膜、肠系膜根部、胰腺周围的腹膜后积气积液6例。腹腔内有血性液体而未发现出血来源者1例。1.5术后并发症胰瘘4例，假性囊肿2例，腹腔感染1例，高血糖1例，经外引流或降血糖治疗后痊愈。本组并发症发生率54%，均治愈出院。1.6治疗结果本组13例病人，Ⅰ级损伤中无患者发生胰瘘，Ⅱ级损伤中1例发生胰瘘，发生率50%，Ⅲ级损伤中有2例发生胰瘘，发生率50%，1例发生腹腔感染，发生率25%，Ⅳ级损伤的病人1例发生高血糖，发生率100%。2讨论胰腺损伤并不常见，早期诊断困难，容易误诊、漏诊。胰腺损伤漏诊率89%［3］，有时术中处理不当，术后易发生并发症，有时后果严重。2.1胰腺损伤的临床特点（1）早期诊断困难:胰腺部位深化，前有肋弓后有脊柱的保护，发生率低，不会引起重视，即使在手术中探查也容易满足一个诊断而忽视胰腺的损伤。（2）胰腺损伤后胰腺的分泌暂时受到抑制或胰酶释放尚未被激活，出血局限于小网膜内，因此，在损伤早期，症状和体征常不典型，加上合并症的掩盖而不易明确诊断。我们认为有下列情况时，应考虑胰腺损伤可能。2.1.1术前诊断要点（1）凡遇任何上腹部损伤，腹痛剧烈者，均应考虑到胰腺损伤的可能。本组12例均有伤后持续性腹痛，深在压痛，伴有明显反跳痛，不同程度的肌紧张。（2）诊断性腹腔穿刺，腹穿阳性是手术探查指征［4］，并将腹穿液进行淀粉酶测定，若再有腹膜炎体征，则可确诊。本组腹穿13例，阳性10例，占78%，4例淀粉酶测定均有不同程度升高。（3）血清淀粉酶测定。血清淀粉酶测定对胰腺损伤有参考意义。本组13例均行此检查，阳性7例，阳性率54%，但血清淀粉酶升高，并非胰腺损伤所特有，也不与损伤程度成正比。故此检查并非绝对手术指征。（4）影像学检查（B超、CT等）可提示腹腔积液部位、数量、胰管是否断裂、囊肿形成等，但缺乏特异性［5］。2.1.2术中诊断要点术中有下列情况时，应考虑胰腺损伤可能。（1）小网膜、腹膜后血肿，尤其是肠系膜根部的血肿;（2）大网膜或肠系膜有皂化斑;（3）十二指肠外侧、小网膜、肠系膜根部、胰腺周围之腹膜后积气积液;（4）腹腔内有血性或棕色渗液而未发现出血来源者。2.2术式选择胰腺损伤的手术处理，应根据具体情况定术式:（1）对Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤，一般先行修补，胰周腹腔多管引流即可治愈。但引流必须充分通畅。本组8例均按此方案获得治愈。（2）对Ⅲ级损伤应根据部位决定术式:胰腺体尾部断裂伤，如胰头完整，可以切除远端胰腺，离断面近侧胰管牢固结扎后包埋，再用带蒂大网膜覆盖断面，即使切除80%～90%胰腺组织，一般也不会发生胰功能不足［6］。在胰腺横断面远侧体积>70%，胰头有挫伤情况下，也可采用近端关闭，远端胰腺与空肠Roux-Y套入式吻合术。本组4例均按此操作患者最终痊愈出院。（3）Ⅳ级损伤往往伤势严重，有时患者不能耐受胰十二指肠切除术，即使勉强手术，死亡率也很高。故我们认为做十二指肠憩室化处理，同时修补胰头，切除胰体，近端结扎包埋，远端与空肠Roux-Y套入式吻合术。胰外伤的主要并发症是胰瘘，腹腔感染，除了手术中严密缝合外，要做到包括内引流在内的充分引流及强有力的支持治疗。胰腺损伤多合并有多发性损伤、并发症多，因此，对于多发性脏器损伤患者术前、术中应高度警惕是否合并有胰腺损伤，根据损伤的具体情况，实行术式的个体化方案。