【摘要】目的总结胰腺损伤的诊断和手术治疗体会。方法回顾分析2001年3月至2007年11月间收治的胰腺损伤34例临床资料。结果34例患者均接受手术并由手术确诊，16例有术后并发症，6例胰腺瘘，2例腹腔内出血，腹腔内感染2例，胆瘘1例，死亡4例。结论根据患者胰腺损伤的具体情况，选择合适术式，有效的手术方案和术后通畅的引流对治疗效果至关重要。主胰管断裂的识别和定位也是治疗成功的关键。胰肠吻合中用Prolene线的连续缝合技术有助于提高疗效，减少胰瘘的发生。
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【关键词】胰腺损伤；诊断；并发症；胰瘘；吻合术
胰腺损伤较少见，其发生率约占腹部外伤的3％。由于胰腺位置深而隐蔽，加之后腹膜屏蔽作用，症状出现延缓而模糊，且常合并有其他部位的损伤，诊治较困难，并发症多[1]。我院2001年3月~2007年11月共收治胰腺损伤34例，现对临床资料进行回顾分析，旨在提高对胰腺损伤的认识和诊疗水平。
1资料和方法
1．1一般资料本组男26例，女8例，年龄18~65岁，平均35.5岁，有休克症状者19例，腹膜刺激征者18例；除1例伤后8h因腹痛进行性加重而入院，其余均是急诊入院。术前检测血淀粉酶30例，升高18例。术前行BUS、CT检查28例，2项均提示有胰腺损伤者15例。27例术前行腹穿，21例腹穿阳性。
1．2临床表现有上腹痛、腹胀、呕吐症状30例，腰背及左上腹疼痛12例，有腹膜刺激征者18例。
1．3 致伤原因及合并伤开放性刀刺伤4例，闭合性伤30例，其中汽车撞伤16例，摩托车把击伤2例，高处坠落伤5例，重物砸伤、挤压伤3例，拳脚击打伤3例，木棍击伤1例。本组合并其他脏器损伤29例，肝外伤7例，脾破裂12例，胃挫伤4例，十二指肠外伤8例，小肠及系膜破裂伤5例，结肠破裂6例，下腔静脉、肠系膜上静脉损伤各1例，其他合并伤还有血气胸、肺挫伤、脑外伤、肾挫伤、膈肌破裂及肋骨、四肢、脊柱、骨盆骨折等。术前明确诊断27例，CT确诊胰腺损伤24例，余均由术中探查证实。
1．4创伤分级按美国创伤外科协会器官损伤分级标准进行损伤分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例，Ⅴ级5例。
1．5手术治疗34例均行手术，术中证实为胰腺损伤，处理方法是先处理活动性出血，如下腔静脉、肠系膜上静脉修补术各1例，其他脏器损伤处止血，再行空腔脏器破裂修补，然后处理胰腺损伤。胰Ⅰ～Ⅱ级损伤行清创、止血，去除坏死碎裂的胰腺组织，并行双套管引流。Ⅲ级损伤行胰体尾＋脾切除8例，另4例因术中见脾血管解剖结构清晰，较易从胰腺实质后方完整地游离，行胰头侧断端缝闭，胰管缝扎，胰体尾切除术，保留脾脏。Ⅳ级损伤者中2例胰断裂伤位于肠系膜血管左侧，行胰头侧断端缝合加胰尾切除术。另外4例胰断裂伤位于肠系膜血管右侧，行胰头侧断端缝合，胰管缝扎，加胰腺体尾胰肠吻合术。1例Ⅳ级损伤仅有胰体部碎裂伤，行节段性胰腺体部切除术后，近端和远端胰分别行胰腺空肠吻合术，以尽量保留胰腺内外分泌功能。1例合并壶腹部损伤者则施行胰十二指肠切除术（PD）。Ⅴ级损伤5例，均行PD术（Child术式）。对合并十二指肠损伤8例，在术中按十二指肠损伤程度轻重不同予以清创止血、缝合修补，损伤肠段与空肠浆肌层缝合修补固定，同时行十二指肠空肠造口；损伤十二指肠（第3，4段伤）切除，十二指肠空肠吻合，胆总管T管引流。
2结果
本组术后出现胰瘘6例，腹腔内出血2例，腹腔内感染2例，胆瘘1例，胰腺假性囊肿1例，均治愈。本组死亡4例，死亡原因为：严重创伤性休克1例，术后胰瘘1例并致腹腔内大出血1例，腹腔内严重感染致多脏器功能衰竭（MODS）1例，1例合并肝、胆总管、结肠损伤者，术后2周死亡于MODS。
3讨论
3．1诊断胰腺损伤后出血和外渗胰液局限在腹膜后间隙，症状出现迟缓，且常伴合并伤而掩盖症状，早期诊断率不高。本组3例患者仅有进行性腹胀、呕吐症状，腹痛不明显。血淀粉酶在胰腺损伤中的诊断价值有限，严重胰腺损伤早期可出现胰酶分泌抑制。本组血淀粉酶升高者占60％（18/30）。CT可提示胰腺肿胀，低密度缺口、裂隙，胰周积液（小网膜囊、肾前间隙）。所以CT应作为首选的辅助检查。在血流动力学稳定情况下，对临床疑似患者，动态、多期增强CT扫描可提高诊断成功率。胰腺损伤早期的CT征象可不明显，CT对主胰管损伤判断价值也有限。在指征明确时，剖腹探查是确诊胰腺损伤的首要可靠方法。
3．2术中探查对上腹部、腰背部外伤者，当有腹膜炎体征，腹穿抽出不凝血或胆汁样液体时，即应尽早剖腹探查。开腹后，对有腹膜后及肠系膜根部血肿、积液积气、大网膜或肠系膜上脂肪坏死、灰白色皂化斑、十二指肠周围胆汁感染、局部捻发感、腹腔内出血或棕色液体而不明来源者，需切开胃结肠韧带进入小网膜囊，作Kocher切口探查胰头、十二指肠第2，3段，必要时，在横结肠系膜根部切开胰腺下部的腹膜，将胰上翻以显露胰体、尾。
3．3主胰管损伤判定主胰管损伤是胰腺损伤分级及选择术式最重要的依据，有下列征象者可认为有主胰管损伤。?q?胰断面见主胰管裂伤、断裂。?r?胰腺实质断裂，撕裂直径大于胰腺的1/2（颈体中上部者更如此）。?s?胰腺中心部有较大穿透伤者。?t?胰腺组织严重碎裂伤[2]。当肿胀、血肿明显，判断有难度时，可在清创后再观察创面是否有无色清亮胰液溢出。如还不足以判别时，我们将1ml美兰加入4ml0.9%氯化钠，注入损伤远端正常胰腺组织内，美兰可从损伤的胰管溢出[3]。本组1例未能诊断出胰管断裂及作相应处理，术后出现胰瘘、腹腔内出血，最终死亡，教训深刻。近几年来，我们采纳上述方案后，未再漏诊主胰管断裂伤。
3．4胰腺损伤处理原则原则上是有效止血，清除失活胰腺组织，恢复胰液生理通路，充分的胰周引流。对Ⅰ、Ⅱ级损伤，缝合胰腺表面裂口，关闭所有的血管和细小胰管；对胰被膜下小血肿，切开胰被膜，清除血肿，缝合止血；有明显缺损又不能包膜缝合者，在充分止血后，作胰周引流术。对Ⅲ、Ⅳ级损伤，行胰头侧缝合，尽量找出胰管予以缝扎，加胰体尾部切除（损伤位于肠系膜上静脉左侧）或加胰体尾空肠Roux?鄄Y吻合（损伤位于肠系膜血管右侧）。在生命体征平稳，脾无损伤时，尽量保留脾。本组1例22岁男性患者，车祸外伤，仅局限性胰体部碎裂伤，我们在作胰腺体部切除术后，近、远端胰均行胰空肠吻合。只要吻合技术良好，此法值得选择。对合并十二指肠损伤患者，作相应缝合修补，损伤肠段切除加十二指肠空肠吻合[4]。笔者还均置胃管，空肠造口行病灶近远侧十二指肠减压，疗效满意。对PD术（Child术式），早期1例术后并发胰瘘合并感染，MODS死亡，另1例术后胰瘘再手术引流，近年来我们实施Child手术6例，均获得痊愈出院。虽然急诊行PD术的病死率及并发症发生率高，但严格的围手术期处理，精细的手术操作及吻合技术也可取得良好效果[5]。我们的体会是：胰空肠吻合时，均插入脑室引流管于主胰管内，其另一头留置在空肠肠腔内；彭淑牖等[6]认为缝合针孔的存在是引发胰肠吻合口漏的重要因素。间断吻合导致后壁针距、边距不易准确把握，反复打结易造成胰腺组织切割撕裂，且易造成线结内组织的缺血坏死。Prolene线可最大限度减少针孔直径，另外Prolene线连续缝合后壁后收紧缝线，使张力均匀分布于吻合口，减少上述的撕裂、压榨等弊端[7]。近年来本组6例Child术应用Prolene缝线，术后无明显并发症，疗效满意，而且兼有缝合速度快的优点。此外，针对某些残余小胰管破裂，深部胰液外漏，应予术后胰周、吻合口周围间隙及腹腔的充分、通畅、及时引流[8]；术后应用抑制胰酶分泌药物；对Ⅲ级以上损伤患者术后留置空肠营养管，加强肠内、外营养支持等，均是有助于加速病情恢
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