第1章 临床进修医师须知
第一节对进修医师的基本要求
1．临床和辅助科室医师进修，必须具备大专以上学历，从事本专业工作2年以上，具有一定的英语和计算机知识水平，经过科室审核或考试合格方可接受。
2．中级技术人员进修也需具有中级卫生学校学历或同等学力，一般从事本专业工作3年以上者方可接受。
3．招收对象以县、县以上医院或部队、厂矿同级医院的医师为主。
第二节进修医师的主要工作
一、病房工作
1．患者入院24h内必须完成的工作
（1）采集病史和体格检查：新患者入院后，应立即去病室看望患者。一般应与带教医师一同前往患者床边采集病史，进行详细的全身体格检查。如患者病情危重，可以有选择地先做重点检查，以后再补做系统全身检查，但首次病程记录必须在2h内完成。
（2）入院介绍：向患者及其陪送人介绍医院的有关规章制度、作息时间、就餐办法、留检标本方法及其他注意事项。
（3）尽快完成血、尿、粪三项常规检查，并根据病情需要，进行血沉、穿刺液、血培养、骨髓、血生化、血电解质、血气分析、X线、心电图、超声、CT、磁共振、内镜等检查。
（4）书写完整的住院病历。
（5）在上级医师指导下，开医嘱并给予必要的及时处理。
2．病房常规工作
（1）对自己负责的患者，应密切观察其病情和思想情绪变化，及时书写病程记录，每天跟随住院医师查房，至少早、晚各l次。节假日也应早晨查房1次，在妥善处理有关事项并向值班医师交班后才能离开病房。对危重患者不仅负有医疗任务，还应协助护士做好特别护理工作，密切观察患者生命体征变化，以防突发情况发生。
（2）新患者入院后3d内，每日测血压1或2次，以后一般每日测血压1次；对高血压患者每日测血压1或2次；对危重患者（如休克、大出血者）应15min至4h测血压1次，根据病情需要，定期化验血、尿、粪常规，以及在上级医师指导下有计划、有步骤地复查有关实验室和其他辅助检查。
（3）凡属所负责的床位，在每次主任、主治医师查房，或请院内外医师会诊时，都应主动陪同，报告病史、体征、各种检查资料和治疗经过，并提出初步诊断意见和有待解决的疑难问题。
（4）遇有患者病情突变或有意外情况发生时，应立即查视患者，并请上级医师共同处理。
（5）在上级医师指导下书写各种申请单、会诊单、转科记录、出院病历等医疗文件。患者死亡24h内应写好抢救记录、死亡小结，并做好死亡病历讨论的准备和写好死亡病历讨论记录。
（6）按规定排列次序整理病历。认真写好出院小结，逐项填写病历首页。病历归档前仔细复核病历的有关资料是否完整，然后交上级医师审查、签名。
二、门诊、急诊工作
在门诊和急诊室工作中，对接诊的每一个患者应详细询问病史，系统体格检查，申请做一些必要的常规检查，而特殊检查须经上级医师同意。根据所得资料，提出初步诊断和处理意见，请上级医师复核、签字后方能生效。切忌自作主张，更不得私自进行处理。
在急诊室工作期间，应小心谨慎，动作反应要敏捷，要仔细检查患者，密切观察患者的神志、瞳孔、血压、心率、呼吸、体温等重要生命体征，边抢救、边记录。患者病情有变化应及时向上级医师汇报，以便及时采取救治措施。
第三节临床教学纲要
一、病种的学习要求
1．掌握①腹部外科液体治疗；②腹部创伤：肝、脾、胰腺损伤；⑨结石症：胆囊结石、肝外胆管结石等；④炎症：急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等；⑤肿瘤：肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌；⑥其他：肝囊肿、肝血管瘤、胆囊息肉样变、假性胰腺囊肿、肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进、上消化道出血。
2．熟悉①非特异性感染：细菌性肝脓肿、慢性胰腺炎等；②特异性感染：肝、脾结核及肝棘球蚴病、肝血吸虫病等；③结石症：肝内胆管结石、胰管结石等；④肿瘤：少见的肝局灶性增生、肝腺瘤、脾囊肿、脾血管瘤、脾淋巴瘤、Zollinger-Elison综合征、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤等；⑤创伤性及医源性胆管损
伤、先天性胆管囊性扩张症、Caroli病、胆囊腺肌瘤病。
3．了解①少见肿瘤：肝母细胞瘤和肝肉瘤，后者包括未分化胚胎肉瘤和少见的纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和Kaposi肉瘤等；胰腺类癌、胰多肽瘤、生长抑素瘤等；脾错构瘤、脾淋巴管瘤等。②阿米巴肝脓肿、多囊肝。③原发性硬化性胆管炎、胆道寄生虫病（如胆道蛔虫病、胆道华支睾吸虫病）。④胰腺先天性疾病，如异位胰腺、环状胰腺、胰腺分离等。⑤脾转移性恶性肿瘤。
二、理论知识的学习要求
1．掌握①腹部外科的液体治疗，包括肠内外营养支持、水电解质和酸碱平衡的调整。②掌握主要临床症状、体征（如腹痛、黄疸、发热、腹部包块、消化道出血）的诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及预后。③腹部外伤的诊断及处理原则。④掌握正常肝的外科解剖，包括肝门、蒂、叶、段等；胆管肿瘤、胆管狭窄、胆管囊性扩张按部位的分型及亚型；肝硬化伴上消化道大出血分流与断流手术的理论基础。⑤急性胰腺炎、胆囊结石伴急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿等疾病的病因、发病机制及处理原则。⑥经腹腔镜胆囊切除、胆管切开探查取石与经电子十二指肠内镜取石的优缺点。
2．熟悉①特殊患者围手术期处理，包括凝血功能异常、心肺肝肾等重要脏器功能障碍、糖尿病患者、黄疸患者、老年患者及长期应用激素的患者；②门静脉高压症解剖及病理生理、病因及分类、临床表现及诊断；③黄疸的分类、梗阻性黄疸的病理生理；④肝感染性疾病的分类、诊断、治疗；⑤肝癌的各种治疗方法；⑥经腹腔镜脾切除的适应证、禁忌证。
3．了解①复杂肝胆管结石的治疗方法；②胆道出血的病因、检查方法、诊断、鉴别诊断及治疗；③肝移植的适应证、禁忌证及围手术期的准备；④经腹腔镜肝部分切除、胰十二指肠切除的适应证、禁忌证。
三、基本技能的学习和要求
1．掌握专科门诊、急诊及病房诊疗常规及工作程序；肝胆外科疾病体格检查及术后换药、各种引流管道护理；读懂常规肝胆化验及影像学检查[X线胸片、x线腹部立卧平片、胆管造影、上消化道钡剂造影、CT扫描、．磁共振成像（MR／）等]；肝、胆、胰腺、脾超声检查；经皮肝穿刺胆道造影及内外引流管植入（PTC、PTCD）；B超引导下肝、脾穿刺活检；独立完成腹腔镜胆囊切除术（LC）；深静脉穿刺置管术；腹腔穿刺灌洗化疗及抽液术。
2．熟悉术中、术后胆道镜的应用及取石，逆行胰胆管造影（ERCP）、十二指肠乳头切开（EST）及取石等；创伤的一般急救处理程序与方法；B超引导下或经腹腔镜肝病灶射频消融术。
3．了解经子母镜胰管造影、取石；取肝及修肝技巧；胃镜下食管下端及胃底扩张静脉硬化及栓塞治疗；血管数字减影（DSA）肝动脉灌注栓塞化疗及肝动脉狭窄球囊扩张及支架置入；经皮肝穿刺胆管、肝门静脉狭窄球囊扩张及支架置入。
四、操作考核项目
1．临床基本功大病例1份（肝、胆管肿瘤或复杂肝胆管结石病例）。
2．专科基本技能操作腹腔穿刺抽液或8超引导下肝脾穿刺活检术。
3．外科无菌技术拔除引流管+换药。
4．临床基本能力以教学查房（或病例讨论）形式汇报病史+专科体格检查+综合分析。
5．科研能力参加所在科室临床科研活动，以综述或论著形式发表论文1篇。
第四节进修医师守则
1．进修期间，进修人员必须履行卫生部规定的各级医师、检验师（士）、护师（士）、技师（士）、营养师（士）的职责。
2．进修生要在实践中学习，在工作中提高。必须处理好政治和业务、服务和学习、理论和实践的关系，全心全意为患者服务，同时各科室安排必要的讲课和辅导。
3．进修期间必须接受所在科室的领导，尊重上级医师，遵守医院规章制度和劳动纪律。工作中努力减少差错，杜绝事故的发生。
4．进修人员来院后，如在3个月内工作表现或服务态度不符合要求，科室提出意见，经教育科同意报院领导批准，可终止其进修，将其退回原单位。
5．进修医师到病房工作时，所接诊的前2例患者，必须撰写2份完整的住院病历，经科内审查合格后，方可写入院记录。且必须及时、认真地书写病历、病程记录及各种诊治单等。凡不符合要求的，应及时按要求重写。
6．进修专业按原定计划进行，中途不予更改；
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