咽鼓管异常开放症
咽鼓管异常开放症AbnormalpatencyofeustachiantubePatulouseustachiantubeH69.0咽鼓管开放综合征因咽鼓管软骨段失去正常的生理功能而过度通畅或经常处于开放状态而引起症状者称为咽鼓管异常开放症。其主要表现为与呼吸同步的鼓膜扇动和低音调耳鸣。本病多见于成人，女性患者多于男性，可单耳或双耳罹患。病因未明，推测可能与以下因素有关：（一）咽鼓管及其周围的粘膜、弹性组织及脂肪组织的萎缩；（二）神经肌肉疾病导致的鼻部肌肉萎缩；（三）鼻咽部手术及大剂量放射治疗后；（四）妊娠、口服避孕药及内分泌紊乱；（五）精神紧张导致咽鼓管开放肌群张力曾高；（六）咽鼓管先天性异常。此外，许多病人并无明显病因。咽鼓管的主要功能为保持鼓膜内外两侧的气压平衡，正常人咽鼓管静息时呈闭合状态，仅在吞咽、呵欠、喷嚏、咳嗽及啼哭时出现短暂的瞬间开放。咽鼓管异常开放可导致鼓室内压力随呼吸气流而升降，使鼓膜内外扇动，出现拍击声和吹风样声，使病人感到痛苦。（一）症状：1．耳鸣：系因呼吸引起鼻咽部气压改变，使空气进入中耳而导致的响声，为一特殊的他觉性耳鸣。表现为与呼吸节律一致的低音调吹风样耳鸣，以及鼓膜内外扇动所致的拍击声。耳鸣在运动、劳累、说话、呵欠、吞咽及张口等情况下加重；急促吸鼻、平卧或将头低垂于两膝之间时减轻；感冒等情况下可有缓解。2．自听增强：系因患者讲话时声音直接经处于异常开放状态的咽鼓管进入鼓室所致。患者常因此症状而十分痛苦，不愿多讲话。3．耳闷胀感、阻塞感：系因呼吸时空气冲入鼓室所致。4．部分患者有鼻咽部活瓣感。5．偶见用力擤鼻或用力吸气时耳内疼痛及眩晕感。（二）临床分型：余孝基（1964）根据临床表现将本症分为通畅型和活瓣型2型。1．通畅型：耳鸣主要为吹风样声响和拍击声，前者系空气与中耳结构摩擦所致，后者系鼓膜扇动时的拍击声；查体于平静呼吸或呼吸略深时即见明显的鼓膜扇动。2．活瓣型：患者只在说话、呵欠、吞咽及张口时耳内突然出现响声，自听增强、耳闷胀感及吸鼻习惯；查体时嘱患者捏鼻闭口稍用力呼吸可见鼓膜明显扇动。临床多数病人属活瓣型。（三）体检1．耳镜检查：可见鼓膜随呼吸节律而扇动，吸气时内凹，呼气时向外膨出，此为本症的一个重要体征。重症者甚易发现，轻症时可嘱患者捏鼻闭口稍微用力呼吸或闭口并堵住一侧鼻孔而通过另一侧鼻孔深呼吸，方可发现此征。本病患者鼓膜外观一般正常，少数呈萎缩菲薄状态。2．听诊管检查：将听诊管插入患者外耳道，可听到患者的呼吸声和说话声。3．鼻咽镜检查：偶见咽鼓管圆枕萎缩、咽鼓管咽口扩大或咽隐窝疱痕粘连。4．咽鼓管阻力测定：Hartmann法测量咽鼓管阻力小于2.67kPa。5．纯音测听：一般听阈正常，某些患者有轻度传导性聋，少数存在感音神经性聋。6．声导抗测试：部分患者的鼓室导抗图可出现咽鼓管异常开放的特征性波动型曲线，这种波动型曲线的切迹的出现与呼吸同步，据此可与伪迹相鉴别。本病应与咽鼓管阻塞鉴别。后者主要症状为耳闷胀感、听力减退、自声过强及低音调耳鸣，查体见鼓膜内陷，可有鼓室积液。听力检查示传导性耳聋。声导抗测试示C型或B型鼓室导抗图。咽鼓管功能测定示咽鼓管阻力增加。（一）病因治疗：体重严重下降引起者应加强营养，妊娠引起者分娩后可缓解，神经系统疾病引起者需请神经科治疗。（二）局部治疗：一般采用使咽鼓管管腔及咽口变窄的方法，需结合病情慎重选用，并密切观察，谨防咽鼓管过度狭窄。1．吹药粉法：经咽鼓管导管吹入4:1的硼酸和水杨酸粉，每周2-3次，此法使咽鼓管粘膜肿胀而暂时缓解症状。2．药物涂抹法：系以化学腐蚀剂经咽鼓管导管涂于咽鼓管咽口内，以使咽鼓管内产生疤痕，缩小咽鼓管口。常用药物有10%-20%硝酸银、5%-10%三氯醋酸及5%石碳酸等。3．硬化剂或硅胶等注射法：将硬化剂、硅胶及自体血清等注射于咽鼓管咽口处的粘膜下，以使开口变窄。4．电凝固法：通过绝缘的咽鼓管导管电凝咽鼓管咽口。（三）植入中耳通气管：有学者经鼓膜切口植入中耳通气管，使鼓膜内外压力平衡，症状可缓解或消失。（四）手术治疗：1．咽鼓管咽口软骨切断缝合术：Simonton推荐经腭进路作咽鼓管咽口软骨的切断缝合术，以使咽鼓管咽口缩小。2．咽鼓管鼓室口半堵术：经患耳外耳道前臂切口，暴露咽鼓管鼓室口，刮除鼓室口上壁粘膜，塞入自体骨片或同种异体锤骨头，以医用胶粘合，但仅将咽鼓管部分堵塞，使官腔缩小。3．腭帆张松解术：是目前较常用的手术方法。于患侧上颌结节内侧、硬腭后缘之翼板钩突处切口，暴露钩突，将钩突根部面前的腭帆张肌肌腱分离，小心提起并套过钩突尖端，使其改行于钩突背侧。也可将钩突凿断或将钩突骨折而不完全相对增加，故咽鼓管管口开放和官腔扩大的力量减弱，闭合的力量相对增加，故咽鼓管的自然闭合状态得到改善。Virtanen（1982）及陈著声等（1995）均报告采用该手术取得较好效果。我们体会腭帆张松解术方法便捷，损伤小，疗效较为确切（孙彦，1997）。陈著声等（1995）报告采用腭帆张松解术后症状未完全消失者行咽鼓管鼓室口半堵术效果良好。本病的形成，多由于素体虚弱，气津不足，清窍失温失养而成。如脾胃亏虚，中气下陷，清阳不升，耳窍失养，功能失司；或久病伤阴，阴虚津亏，耳窍失养，功能失司，均可致气奔耳窍而成本病。（一）中气下陷证候：耳鸣如吹风声，与呼吸有关，活动及劳累后症状加重，伴自声增强，听力下降。检查见鼓膜随呼吸扑动。全身可伴神疲乏力，自汗，少气懒言，易感冒，纳呆，便溏，舌淡胖或边有齿痕，脉虚无力。辨析：辨证：本证以耳鸣，耳内有气流冲击声，自声增强，劳累后症状加重为辨证要点。病机：素体虚弱，或过度劳累及久病失养等致脾气虚弱，中气下陷，清阳不升，耳窍失养，咽鼓管功能减退，处于开放状态，故呼吸气流直冲入耳而耳鸣；自己语言之声亦充塞入耳，不能外泄，故自声增强；外界之声入耳易泄故听力减退；活动及劳累后更耗伤其气故症状加重；全身及舌脉所见，均为脾胃虚弱，中气下陷之证。（二）阴虚津亏证候：耳内气满堵闷，伴耳鸣，与张口、呼吸、吞咽等动作或体位有关。检查可见鼻粘膜干燥或萎缩，咽鼓管隆突变薄或咽口扩大。全身并见鼻干咽燥，干咳痰少，口渴，五心烦热，形体消瘦，失眠，腰膝i软，舌红少苔，脉细数。辨析：辨证：以耳胀闷不适，耳鸣，检查见咽鼓管隆突变薄为辨证要点。病机：耳为肾之窍，为肺肾精气输注之处。肺肾阴精亏损，耳窍肌膜失养而萎缩，咽鼓管开而不闭，故张口、吞咽、呼吸进气奔入耳故耳鸣、耳内气满堵闷，检查亦可鼻粘膜干萎，咽鼓管隆突变薄及咽口扩大；全身及舌脉所见为肺肾阴虚之象。（一）辨证选方：1．中气下陷治法：补中益气，升阳固窍。方药：补中益气汤（《脾胃论》）加减。炙黄芪30g，白术10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参10g，当归10g，茯苓10g，葛根10g，炙甘草6g。病久不愈酌加丹参、桃仁、红花之类活血化瘀。2．阴虚津亏治法：生津润燥，滋阴固窍。方药：麦味地黄汤（《寿世保元》）加减。山茱萸10g，淮山药12g，生地15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，麦冬10g，五味子10g。咽干鼻燥甚者加桑椹子、枸杞、沙参；头昏耳鸣加女贞子、旱莲草、蔓荆子；失眠加柏子仁、酸枣仁。本证亦可用河车大造丸。（二）针灸气虚证：取听会、听宫、太渊、大都等穴；阴虚证：取耳门、听宫、大溪、大都、照海、肾俞等穴，轻刺轻捻。（三）其他疗法：1．涂药：30%芫花酊涂布咽鼓管咽口，每周一次；或10%硝酸银烧灼咽鼓管咽口。2．吹药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、丁香）或金黄散（天花粉、黄柏、大黄、姜黄、白芷、厚朴、陈皮、甘草，苍术、天南星）经导管吹入病侧咽鼓管内，以缩小管腔，3天吹一次，5次一疗程。林文森根据中医有关"肾与耳"的理论，咽鼓管异常开放症应以补肾收敛固窍，并以10%芫花酊咽鼓管内注入，疗效明显。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》，中国中医药出版社，1998，P466
