手术治疗呼吸道硬结病19例报告

　　摘要　为探讨手术治疗呼吸道硬结病的疗效，对经手术治疗的19例呼吸道硬结病患者的临床资料进行回顾分析。结果提示，对病变严重，且增殖致鼻腔、咽部阻塞或病变侵及鼻窦的肉芽肿期患者，手术与抗生素配合使用有助于提高疗效；对伴Ⅱ度以上喉阻塞者应行气管切开术；对后遗鼻腔、咽、喉及气管瘢痕性狭窄或闭锁的患者需手术成形。并就手术注意事项进行讨论。　　关键词　呼吸道硬结病　呼吸道阻塞　手术

Clinicalanalysisof19casesofscleromarespiratoriumtreatedsurgicallySunYan*　SunWenhai*　LüXiangguang（*DepartmentofOtolaryngology,theAffiliatedHospitalofQingdaoMedicalCollege,Qingdao266003）

　　Abstract　Nineteenpatientswithscleromarespiratoriumtreatedsurgicallywerestudiedretrospectively.Theresultssuggestedthatthesurgicaloperationcombinedwithantibiotictherapywerebeneficaltothecurtiveeffectofthepatientsinthegranulomatousstagewithnasalorpharyngealobstructionornaslsinusesinvolvementduetotheseriousproliferationofthelesions;tracheotomyshouldbeconsideredinthepatientswithlaryngealobstructionuptotheseconddegreeorabove;plasticoperationswerenecessaryforthepatientswithcicatricalstenosisorimperforationremainedofthenasalcavity,pharynx,larynxortrachea.　　Keywords　Scleromarespiratorium　Obstructionofrespiratorytract　Surgery

　呼吸道硬结病为较少见的慢性传染性肉芽肿性炎症。对于病变增殖或瘢痕形成，导致严重的呼吸道结构改变和功能障碍的患者，需行手术治疗。我院自1980～1997年对19例呼吸道硬结病患者进行手术治疗，取得显著疗效。为给临床提供参考，现报告如下。

1　临床资料　　本组19例，男12例，女7例；年龄19～57岁，平均37.9岁。病变累及鼻腔者19例，鼻咽部及口咽部14例，喉10例，气管2例，上颌窦及筛窦1例。主诉为严重鼻阻塞9例，声嘶和呼吸困难10例。体检：鼻腔粘膜增殖致鼻腔阻塞2例，鼻腔、上颌窦及筛窦瘤样肿物1例，后鼻孔瘢痕闭锁1例；腭及咽部粘膜增殖致鼻咽部狭窄或闭锁2例，鼻咽部瘢痕性狭窄或闭锁3例；喉部病变增殖致喉阻塞4例，单纯喉瘢痕性狭窄4例，喉及颈段气管瘢痕性狭窄2例。19例中，未经抗生素治疗或经抗生素治疗无效的肉芽肿期患者8例；经抗生素治愈，无活动性病变，后遗瘢痕性畸形者11例。全部患者均经病理证实为呼吸道硬结病。

2　治疗方法与结果　　以鼻腔鼻窦改变为主者4例：其中双侧病变增殖致鼻腔阻塞、无鼻窦侵犯的肉芽肿期患者2例，行鼻腔肿物切除，分别肌肉注射链霉素，总量为100g和120g；1例随访3年鼻腔通畅；另1例随访7个月情况良好。左侧鼻腔及筛窦、上颌窦呈瘤样改变的肉芽肿期患者1例，术前肌肉注射链霉素总量为80g无效，行鼻侧切开术清除病变，并给链霉素肌肉注射，总量为100g。术后4年左侧下鼻甲出现肿物，活检为硬结病，再肌肉注射链霉素，总量为120g，随访5年未再复发。出现双侧后鼻孔瘢痕性闭锁者1例，行后鼻孔成形术，随访8年无复发。　　以咽部改变为主者5例：其中软腭及鼻咽部组织增殖致鼻咽部狭窄的肉芽肿期患者1例，行鼻咽部成形术，术后置硅胶扩张器，并肌肉注射链霉素，总量为120g。术后2年余又出现狭窄，再次行鼻咽部成形术，肌肉注射链霉素，总量为120g，随访4年未再复发。软腭及口咽部组织增殖致咽部闭锁的肉芽肿期患者1例，行咽部成形术并置聚乙烯扩张器扩张半年，肌肉注射链霉素，总量为120g，随访12年无复发。出现鼻咽部瘢痕性狭窄者3例，行软腭缝合成形术，术后分别随访2年、5年和11年，均无复发。　　以喉部及气管病变为主者10例：其中以喉部组织增殖为主的肉芽肿期者4例，就诊时存在Ⅱ度或Ⅲ度喉阻塞，行气管切开术后以链霉素治疗。其中1例同时行放射治疗。疗程结束后均顺利拔管。单纯喉瘢痕性狭窄者4例，行喉裂开成形术，术后分别随访6～13年，无复发。喉及颈段气管瘢痕性狭窄2例，行喉气管成形腔内扩张术和舌骨肌骨瓣成形术各1例，术后随访5年和7年，均无复发。

3　讨论　　硬结病为Frisch杆菌引起的慢性进行性传染性肉芽肿性炎症，以侵犯鼻部为主，故常称为鼻硬结病。本病约98%的患者鼻部受累，此外尚可侵及咽、喉、气管、软腭及鼻窦等部位，导致相应部位的病损，故也称呼吸道硬结病。本病分为卡他期、肉芽肿期和瘢痕期。呼吸道硬结病以综合治疗为宜，抗生素疗法为其主要的治疗措施。此外根据病情辅以放疗和手术治疗〔1，2〕。文献报告，肉芽肿期和瘢痕期均可配合手术扩张或肿物与瘢痕切除治疗〔2〕。手术治疗呼吸道硬结病的报告较少，疗效有待评价〔3〕。　　本组属肉芽肿期者8例，皆有鼻塞、鼻咽部及口咽部狭窄或喉阻塞，严重影响呼吸功能。其中多数患者以往对抗生素治疗不敏感。Rifai〔4〕认为活跃的肉芽肿期病变不宜手术。但李悦珍等〔1〕认为，对局限性增殖、肿块者在抗生素治疗的同时施以手术可缩短疗程，避免畸形发生。我们体会，对病变增殖严重而影响鼻部及咽部呼吸功能者，可在进行抗生素治疗的同时手术切除病变或成形，对硬结病呈瘤样增生，以及侵犯鼻窦等部位者需切除病变。手术治疗肉芽肿期患者时，术前需用足量抗生素1周，术中宜充分保留可能恢复的组织，并可用抗生素局部注射，术后必须行正规足量的抗生素治疗至疗程结束。本文对4例鼻腔、咽部严重增殖而影响呼吸功能的肉芽肿期患者的随访提示，手术加抗生素综合治疗对某些严重呼吸道梗阻病例，可较快地改善呼吸功能，提高疗效。此外我们认为，对伴有Ⅱ度以上喉阻塞的呼吸道硬结病患者，应先行气管切开术，再作进一步治疗，以防窒息。对已有瘢痕形成并已致畸形的患者，手术治疗是唯一有效的方法〔4〕。由于呼吸道硬结病的瘢痕常广泛而深入，较其它病变的瘢痕更难处理。在手术过程中，对瘢痕切除的范围应适度。除切除瘢痕松解狭窄外，不宜过度切除深部瘢痕，否则可能造成术后再度狭窄。此外，术中需尽量避免过多的粘膜损伤，减少创面面积，对创面应移植粘膜或用皮肤覆盖。对咽喉部及气管严重狭窄者，应用粘膜瓣、骨肌瓣等组织充分增加狭窄部的管壁，以期解除狭窄，达到成形的目的。本组11例患者的治疗观察表明，对后遗瘢痕狭窄的呼吸道硬结病患者，采用恰当的手术方法矫治畸形，可获得满意的效果。